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中国卫生医疗体制改革30年的进程(2)

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发表于 2009-3-28 13:50:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
二、医疗保障制度改革进程

中国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因,我国的医疗保障制度是城乡分离的,各自有不同的特点和发展过程。在城镇,先后经历了公费、劳保医疗制度,城镇医疗保险改革和试点阶段,全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立,以及多层次医疗保障体系的探索等阶段;在农村,伴随着合作医疗制度的兴衰,努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作,进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。

1.城镇基本医疗保障制度的改革历程

中共十一届三中全会确立了改革开放的主旋律,在计划经济向市场经济的转变过程中,中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化,传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革、现代企业制度的建立和所有制结构的变化都有着密切的关系。随着改革开放各个相关领域改革的进行,医疗保障制度的改革也就是顺理成章的事情了。公费和劳保医疗制度主要出现在改革开放之前,这里不作过多说明。

(1)第一阶段(1978~1998年):医疗保障改革试点。自20世纪80年代初开始,一些企业和地方就已经开始了自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索,如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销,以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等,这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础,呈现出一种由公费医疗制度向适度自费制度的过渡。

为了进一步解决医疗保障领域日益突出的问题,1984年4月28日,卫生部和财政部联合发出《关于进一步加强公费医疗管理的通知》,提出要积极慎重地改革公费医疗制度,开始了政府对传统公费医疗制度改革探索的新阶段。

首先介入医疗制度改革实践的是地方政府,主要做法是通过社会统筹这种方式对费用进行控制,例如河北石家庄地区自1985年11月起,先后在六个县、市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点;1987年5月北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”,这对巨额医疗费用的棘手问题提供了一种比较容易操作的解决思路。

1988年3月25日,经国务院批准,成立了由卫生部牵头,国家体改委、劳动部、卫生部、财政部、医药管理总局等八个部门参与的医疗制度改革方案研究并对医疗改革试点进行指导。同年7月,该小组推出《职工医疗保险制度设想(草案)》。1989年,卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》,在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明。同年3月,国务院批转了《国家体改委1989年经济体制改革要点》,指出,在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点,同时在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点。

在相关政策的指引下,吉林省四平市率先进行了医疗保险试点,重庆市璧山县也参照试点方案进行了改革的一些尝试。1990年4月,四平市公费医疗改革方案出台;1991年11月,海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》,并于1992年起施行;1991年9月,深圳市成立医疗保险局,并于1992年5月颁布了《深圳市职工医疗保险暂行规定》及《职工医疗保险实施细则》。1994年,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,经国务院批准,在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点,即著名的“两江试点”。

在“两江试点”的基础上,1996年4月,国务院办公厅转发了国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》,进行更大范围的试点。

根据统一部署,1997年医疗保障试点工作在全国范围内选择了58个城市,至8月初,已有30多个城市启动医改扩大试点。截至1998年底,全国参加医疗保险社会统筹与个人账户相结合改革的职工达401.7万人,离退休人员107.6万人,该年的医疗保险基金收入达19.5亿元。到1999年被确定为试点地区的58个城市已全部开展了试点工作。

“两江试点”初步建立了医疗保险“统账结合”(社会统筹与个人账户相结合)的城镇职工医疗保险模式。这一模式,经过扩大试点社会反应良好。与此同时,全国不少城市按照“统账结合”的原则,对支付机制进行了一些改革探索。除了“两江试点”的“三通道式”的统账结合模式外,统账结合的具体模式主要有:深圳混合型模式,即对不同类型的人群分别实行不同层次的保险模式,主要包括综合医疗保险、住院医疗保险、特殊医疗保险三个层次;海南“双轨并行”模式采取个人账户和社会统筹基金分开管理的办法,后者用于支付住院费用,并且不能向前者透支,由社会保障局管理和运作;青岛“三金”型模式其基本做法是在建立个人账户金与统筹医疗金之间,增设单位调剂金,由企业和职工个人共同缴纳,单位调剂金和个人账户金由企业管理。

(2)第二阶段(1998年):城镇基本医疗保险制度的确立。1998年12月,国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议,发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架,要求1999年,在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志,我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展阶段。

我国城镇基本医疗保险制度的建立,为保障城镇职工身体健康和促进社会和谐稳定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式实施以来,制度覆盖面不断扩大,取得了良好的社会效应。

(3)第三阶段(1999~2006年):城镇多层次医疗保障体系的探索

第一,基本医疗保险制度的扩容。自城镇基本医疗保险制度建立以来就不断扩容,增加了不少新的覆盖人群。如1999年,国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》,并规定国家实行军人退役医疗保险制度,设立军人退役医疗保险基金,对军人退出现役后的医疗费用给予补助;1999年劳动和社会保障部做出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》,该方案引导铁路系统职工由原来的劳保医疗制度向社会医疗保险转变。

早在1996年,上海首先出台了“上海市少年儿童住院互助基金”,目前上海有95%以上的在校生和学龄前儿童加入了基金保障系统,有效地减轻了患儿家庭的经济负担。2004年9月1日,北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。目前,河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。

劳动和社会保障部于2003年5月出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》,并于次年5月又出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》,将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2004年,江西省就出台了《江西省城镇灵活就业人员参加基本医疗保险试行办法》将各设区市城区及县城关镇从事灵活就业的人员纳入基本医疗保险的保障范围。2004年5月24日,江西省九江市进一步完善了灵活就业人员医疗保险政策,2004年7月1日起该政策开始实施。湖北省武汉市于2004年11月出台了《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》,并于同年12月1日开始实施。广东省广州市于2005年12月将灵活就业人员纳入住院医保的范围,实现了本地户籍劳动年龄人口“全覆盖”。南京、贵州、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市都有相关政策的出台。

从2006年开始,医疗保险制度将农民工列为覆盖人群。2006年3月27日国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》,提出要积极稳妥地解决农民工社会保障问题。

2006年5月,劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》,提出“以省会城市和大中城市为重点,以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点,以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点,统筹规划,分类指导,分步实施,全面推进农民工参加医疗保险工作”。

第二,医疗救助体系的开展。2005年之前,我国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005年7月国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》,指出从2005年开始,用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点,之后再用2—3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。

《意见》指出,要认真选择试点地区,要建立城市医疗救助基金,《意见》还规定救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。

第三,补充医疗保险的发展。我国一直鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。《劳动法》第75条指出“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》还提出“超过(基本医疗保险)最高支付限额的医疗保险费用,可以通过商业医疗保险等途径解决”。1996年的四川省成都市在我国较早进行补充医疗保险试点。目前,我国已出现的补充医疗保险有以下几种形式:

一是国家对公务员实行的医疗补助。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于,保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。

二是社会医疗保险机构开展的补充医疗保险。这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险,其保险起付线与基本医疗规定的“封顶线”相衔接,对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿,可真正起到分散风险,减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势,这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是:补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立,不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。

三是商业保险公司开办的补充医疗保险。商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况:一那情况是由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保,用以补偿高额医疗费用的补充医疗保险,如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线,起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担,但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限,如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场,但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大,管理难度高,目前仅有中国太平洋[14.21 -0.49%]保险公司和中国平安[39.20 -0.15%]保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。另一种情况是由各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”等商业保险,也能为职工超过“封顶线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。

此外,补充医疗保险制度还包括由工会组织经营的职工互助保险,即主要利用原有的工会组织系统开展互助保险业务。对补充医疗保险制度的探索,有利于提高参保人的保障水平,从而抵御更大的医疗费用风险,从而形成我国保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的城镇职工医疗保障体系。

(4)第四阶段(2007年):城镇居民医疗保险制度试点。“扩大基本医疗保险覆盖面”大方向的决议是在中共十六届三中全会上提出的。2006年的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。从2004年下半年起就已经开始探讨建立城镇居民医疗保障制度,并在2005年进行了为期一年多的方案研究设计工作。同时,一些由地方主导的试点也在陆续展开。

2007年4月,国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,决定开展城镇居民基本医疗保险制度试点,并明确2007年将在有条件的省份选择一两个市,进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度试点。城镇居民基本医疗保险试点从2007年下半年开始启动,2008年总结试点经验、继续推广,预计到2009 年在全国范围内推开。

2.农村医疗保障制度改革历程

农村地区医疗保障制度的核心部分是农村合作医疗制度。农村合作医疗制度在中国发展经济、稳定社会、保障人民的健康方面起了重要的历史作用;这一曾备受世界卫生组织推崇的制度,经历了异常坎坷的兴衰历程。今天的新型合作医疗制度正开展得如火如荼。回顾这一具有中国特色的存在于特定历史时期的制度,将有助于农村地区医疗保障制度的完善,并最终为构建覆盖城乡的医疗保障制度提供可以参考的经验。

(1)第一阶段(1978~2003年)农村合作医疗发展改革进程。早在20世纪40年代,陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。新中国成立以后,随着农业合作化的不断升级,农村合作医疗制度也得到了很大发展。

“文化大革命”结束后,合作医疗曾被写进 1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》。1979年12月15日,卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知,发布《农村合作医疗章程(试行草案)》,要求各地结合本地区实际情况参照执行。

20世纪80年代初期,农村开展经济体制改革,开始实行家庭联产承包责任制,家庭重新成为农业生产的基本经营单位,集体经济逐渐解体;以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。此外,在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时,也存在着形式主义、一刀切等问题,使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题,导致合作医疗大面积解体,濒临崩溃。

从1990年开始,我国进入社会主义市场经济体制建立阶段,“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了我们面前。为此,我国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索。1993年,中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中,提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1993年,国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究,提出《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。1994年,为了提供合作医疗立法的理论依据,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作,在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。1996年7月,卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会,提出了发展与完善合作医疗的具体措施。1996年12月,中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议,再次强调了合作医疗对于提高农民健康、发展农村经济的重要性。1997年1月,中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》,要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”,“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度,并逐步提高社会化程度;有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”同年5月,国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》,在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。

1996年,农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1%,覆盖率为9.6% ,但全国发展极不平衡,主要集中在经济比较发达的沿海省市,如上海、江苏、广东、浙江、山东等省份,而且大部分地区的农村合作医疗仍然处于春办秋黄、难以持续的局面。卫生部1993年和1998年的卫生服务调查显示,1993年,农村合作医疗的覆盖率为9.8%,1998年为6.6%,虽然比最低时的4.8% 有所上升,但是总体情况并不理想。根据卫生部第三次卫生服务调查,2002年,我国农村合作医疗制度的覆盖率为9.5%,仍有79.1%的农村人口没有任何医疗保险 。

(2)第二阶段:(2003年至今)新型农村合作医疗改革。伴随着集体经济的解体,原有的农村合作医疗失去了经济基础,备受世人称赞的合作医疗制度迅速衰落。农村医疗保障的缺位,使得不少农民“因病致贫”、“因病返贫”,与此同时随着经济发展和生活水平的提高,一些地区农民的医疗卫生需求从“单层次、低需求”转向“多层次、高需求”,农民对健康更加关注,而轻视预防的合作医疗制度难以满足农民的需求。城镇地区医疗保障制度的逐渐完善,也不断推动着农村地区新的医疗保险制度的建立。

2002年10月19日,中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,要求“到2010年,在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”,明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年3月1日,新修订的《中华人民共和国农业法》正式施行,规定:“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式,提高农民健康水平”,农村合作医疗制度的发展和完善从此有法可依。

2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,要求“从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2~3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。”“新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹”。“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元,有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持,具体出资标准由县级人民政府确定,但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度”。“地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起,中央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。”

2006年1月10日,卫生部、国家发展和改革委员会、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监督管理局、国家中医药局等7部委局联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》,对新型农村合作医疗制度作了充分肯定,认为“建立新型农村合作医疗制度,是从我国基本国情出发,解决农民看病难问题的一项重大举措,对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用”。提出“各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上,加大工作力度,完善相关政策,扩大新型农村合作医疗试点。2006 年,使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40%左右;2007年扩大到60%左右;2008年在全国基本推行;2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标”。同时加大财政投入力度,“从2006年起,中央财政对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元,地方财政也要相应增加10元。地方财政增加的合作医疗补助经费,应主要由省级财政承担,原则上不由省、市、县按比例平均分摊,不能增加困难县的财政负担”。对补偿方案也进行了调整,“新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金,也可适当用于小额医疗费用补助,提高合作医疗的补助水平。”

随着建设社会主义新农村政策的推进,中央和各级政府财政投入向农村倾斜,新型农村合作医疗将得到更多的政策优惠,它的进一步发展有了宏观环境的保证。农村中除了合作医疗还存在医疗救助和补充医疗保险等项目,但是由于它们不是改革的关键,所以本章不再加以论述。

三、药品生产流通体制改革

药品是特殊的商品,药品生产流通体制一直是整个卫生医疗体制改革中的一部分,新中国成立之初我国就成立了主管药业的药政机构,并形成了计划经济体制下特有的药品管理体制。到1978年改革开放之前,这种体制的特点是条条分割,机构变动频仍 。改革开放以后,我国越来越重视药品的生产流通管理,2000年强调“三改并举”以后,药品生产流通体制改革与医疗体制和医疗保障改革的联系也越来越紧密。我国在药品企业的准入机制、药品价格管理体制、药品流通体制(集中招标、医药分家)、药品分类管理体制、基本药品目录的形成机制等方面都进行了一定程度的改革,取得了一定进展。

1.药品生产领域改革

改革开放以后,随着市场经济的逐渐完善,我国医药工业快速发展,各类药厂如同雨后春笋般的出现。与此同时,药品生产的准入和新药的审批成为药品管理制度中的重点。1978年国务院就批准颁发《药政管理条例》,到了1979年,卫生部又组织制定了《新药管理办法》。1984年,我国颁布了《药品管理法》,这部法律也被看做是中国药品管制制度的雏形。它规定了药品的市场准入机制,即“开办药品生产企业、经营企业,必须经由所在省、自治区、直辖市药品生产经营主管部门审查同意,经所在省、自治区、直辖市卫生行政部门审核批准,并发给《药品生产企业许可证》和《药品经营企业许可证》。无此两证的,工商行政管理部门不得发给《营业执照》。”但是由于各部门权力的分割,这种制度并没有得到很好的贯彻实施。1985年,卫生部根据1984年的《药品管理法》制定颁布了《新药审批办法》,从此我国新药的管理审批进入了法制化阶段。1988年卫生部又颁发了《关于新药审批管理若干补充规定》,进一步完善了新药审批。1992年,卫生部再次颁发了《关于药品审批管理若干问题的通知》,同时对中药和生物制品也分别做了补充规定。

从1984年开始10年时间里药品生产管理一直处于混乱状态,1994年国务院发布了《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》(国发〔1994〕53号),其实这也是对《药品管理法》的一次非正式修正案,使得药品市场的准入进入“两证一照”的程序,同时也为进一步理顺药品管理体制做出了相关规定。但是药业多头管理的格局并没有得到改善,反而进一步加深。

1996年,国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》(国办发〔1996〕14号),此《通知》总结了药品管理方面的问题:无证照或证照不全,出租或转让证照违法生产、经营药品现象严重。

1998年颁布了我国《药品临床试验管理规范》(试行)。1998年8月,国家药品监督管理局正式成立。1999年,国家药品监督管理局正式颁布了《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《进口药品管理办法》、《仿制药品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》等5个法规。这些法规很多都参考了国际上通用的做法,标志着我国的药品管理进行创新尝试。

2001年,中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会通过了修订后的《中华人民共和国药品管理法》。2002年8月颁布的《中华人民共和国药品管理法实施条例》,进一步细化了《药品管理法》中的相关规定。在生产质量方面,2005年10月,《药品生产质量管理规范认证管理办法》开始施行。

2002年12月,国家药品监督管理局新修订的《药品注册管理办法》(试行)开始执行。1999年发布的《新药审批办法》、《新生物制品审批办法》、《新药保护和技术转让的规定》、《仿制药品审批办法》、《进口药品管理办法》5个行政规章同时废止。2005年5月1日,国家食品药品监督管理局颁布的《药品注册管理办法》开始施行。2007年《药品注册管理办法》经过再一次的修订,并于同年10月1日施行。药品的注册管理一直存在问题,尤其是新药的审批,大量的仿制药重复出现,药品产业创新机制缺乏,需要进一步研究解决。

2.药品价格管理体制改革

准备阶段:1978~1995年。本阶段没有多少直接涉及药品价格的政策出台,主要是一些药品管理机构的成立和一些宏观的政策性文件,为下一阶段价格管理创造了条件。

改革实施阶段:1996年至今。药品价格管理开始于1996年8月下发的《药品价格管理暂行办法》,这时主要围绕“降低药品虚高价格,减轻患者药费负担”的目标整改药品价格,后来又下发了《药品价格管理暂行办法的补充规定》。

1998年底,国家计委出台了《国家计委关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》,各地物价部门先后多次降低药品价格。

2000年是我国药品价格深入整顿的一年。随着《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的发布,7月国家计委印发了《关于改革药品价格管理的意见》。此时,关于药品价格的文件主要有:《关于改革药品价格管理的意见》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》、《药品招标代理机构资格认证及监督管理办法》、《药品政府定价办法》、《国家计委定价药品目录》、《药品政府定价申报审批办法》以及《药品价格监测办法》等,这些政策进一步推动药品价格管理改革。

此后随着药品价格虚高问题的一直存在,国家不断推出药品降价政策:2001年5月,国家计委发出通知宣布 69 种药品的最高零售价;2004年,国家发改委、卫生部联合发布《关于进一步加强医药价格监管减轻社会医药费负担有关问题的通知》,要求各部门继续降低政府定价药品价格等;2005年,国家降低22种药品的最高零售价; 2007年1月,国家发改委发布了第21次降低药品价格的通知,紧接着《关于制定九味羌活颗粒等278种中成药内科用药最高零售价格的通知》的第22次药品降价生效,5月又调整了260种药品的最高零售价。在不断降价的同时,也对药品定价进行了相应的改革,2006国家年发改委在《政府制定价格成本监审办法》的原则下制定针对医药行业的《药品定价办法》,其征求意见稿已经形成,正在征求意见。总的来说,近10年我国连续23次降低药品价格,但是由于多方面的原因,我国药品“价格虚高”,“看病贵”的问题一直没有得到有效解决。

3.药品流通体制改革

在药品流通领域,除了对药品市场的监管,还包括药品的集中招标政策以及医药关系的问题。1999年8月《药品流通监督管理办法(暂行)》实施,对药品生产企业的销售,药品经营、采购以及药品销售人员的经营行为和条件进行了规范。2006年12月,国家食品药品监督管理局局务会审议通过《药品流通监督管理办法》,2007年5月1日起施行。

2000年7月,卫生部、国家计委等5部委印发《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》,确定河南等四省市为国家试点地区。2000年9月,国家药品监督管理局、卫生部发布《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》。2001年1月,为了促进药品集中招标采购试点工作的顺利进行,国家计委下发了《关于集中招标采购药品有关价格政策问题的通知》,对药品招标采购中有关药品价格问题作了进一步的明确规定,同年7月下又发《关于进一步做好医疗机构药品集中招标采购工作的通知》。2001年11月,全国药品集中招标采购会议决定在全国普遍推行药品集中招标采购制度。同年12月,召开了首届药品集中招标采购专题研讨会。 2004年9月,卫生部制定《关于下发〈关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定〉的通知》。2007年7月,下发《关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》,加强对医疗器械采购的管理。

4.药品分类管理体制和药品目录

从2000年1月起开始实行《处方药与非处方药分类管理办法(试行)》。《办法》规定消费者有权自主选购非处方药,并按非处方药标签和说明书所示的内容使用。2006年提出了《处方药与非处方药分类管理条例》(征求意见稿)。由于药品的分类管理涉及很多方面,此条例还处于征求意见阶段。

实行药品目录管理也是政府干预市场的重要手段,随着改革开放国家药品目录不断增加,现有的主要药品目录包括以下几种:

(1)《国家基本药物目录》。自20世纪80年代初期开始,我国便已逐步推行国家基本药物制度,至今先后颁布了6版《国家基本药物目录》,分别为1982年版、1996年版、1998年版、2000年版、2002年版、2004年版。目前为指导性目录,旨在保障全体人民的用药权益;规范、合理用药;控制过快上涨的医药费用;引导药品生产、经营企业为群众提供质优价廉的药品。

(2)《国家非处方药品目录》。是一种准入目录,是药品分开管理的主要内容,是为了保障消费者用药安全有效和使用方便,按照品种、规格、适应症、剂量等遴选出来的,我国从1999年开始按批公布非处方药品目录,与此同时还将对每批目录进行审核。

(3)《基本医疗保险药品目录》。为保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,劳动和社会保障部于2000年5月颁布了《国家基本医疗保险药品目录》。2004年劳动和社会保障部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》。新的目录在2000年《国家基本医疗保险药品目录》的基础上对适用范围、药品品种、药品分类、目录解释等方面进行了相关调整。

(4)《新型农村合作医疗药品目录》。主要针对新型农村合作医疗中的基本用药,各地方根据实际情况制定。

(5)《社区卫生服务机构用药参考目录》。2007年9月,由卫生部和国家中医药管理局组织制定的《社区卫生服务机构用药参考目录》出台,此目录给予地方以及社区卫生服务机构相当的选择权。

(6)《乡村医生基本用药目录》。2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》中第二十九条规定“省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门应当按照乡村医生一般医疗服务范围,制定乡村医生基本用药目录。乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。”各地方可以按照自己的实际情况在允许范围内作相应调整。

(7)《国家中药保护品种目录》。是按照《中药品种保护条例》的规定“中国境内生产制造的中药品种,包括中成药、天然药物的提取物及其制剂和中药人工制成品”而申请保护的药品目录,被保护的对象一般是“质量稳定、疗效确切的中药品种”。

(8)《药品储备目录》。《国家医药储备管理办法》中规定“中央医药储备主要负责储备重大灾情、疫情及重大突发事故和战略储备所需的特种药品、专项药品及医疗器械;地方医药储备主要负责储备地区性或一般灾情、疫情及突发事故和地方常见病防治所需的药品和医疗器械。”此外,某些地方还沿用了《公费医疗用药目录》和《离退休人员用药目录》等。这些目录有的相互交*,执行不严,有的失之过宽,需要进一步规范和整合.
发表于 2010-7-12 19:33:41 | 显示全部楼层
谢谢;这些对我写讲义很有帮助:victory:
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