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湖南关于印发《宁乡县新型农村合作医疗实施细则》的通知

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发表于 2009-3-18 20:01:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
宁合管发〔2009〕2号

宁乡县新型农村合作医疗管理中心
关于印发《宁乡县新型农村合作医疗实施细则》的通知

各乡镇合管站,各定点医疗机构:
    《宁乡县新型农村合作医疗实施细则》已制定,现予印发,请认真遵照执行。



二○○九年一月七日


宁乡县新型农村合作医疗实施细则

第一章  总  则
    第一条  为全面推进全县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度建设,规范办事程序,促进新农合健康持续发展,根据《宁乡县新型农村合作医疗管理试行办法》(宁政发〔2005〕34号,以下简称《办法》)和《宁乡县人民政府办公室关于进一步调整和完善全县新型农村合作医疗有关政策的通知》(宁政办发〔2008〕112号,以下简称《通知》)的规定,特制定本实施细则。
    第二条  实施细则是《办法》和《通知》的补充规定,是新农合运行管理和监督的重要依据,各经办机构、定点医疗机构、参合者等单位和个人都必须遵守。

第二章  适应对象及筹资方式
    第三条  下列人员可自愿参加新农合:
    1、凡户籍属我县的农村人口均可以户籍登记家庭(包括外出务工、学习人员)为单位参加新农合;
    2、年度内计划合法生育小孩的农民家庭,可预先为小孩取名纳入其家庭参合;
    3、外地人口与本县农民通婚或长期居住本地,户口未迁入以及各种原因未上户口的农业人口,凭村(居)委会出具的证明,可纳入其家庭参合,参合时应在参合登记表和合作医疗证上注明户口所在地或户口未上原因,但禁止异地重复参合;
    4、不再接受非农业户口居民参合。
    第四条  在农民自愿的前提下,建立稳定长效的筹资机制。
    1、经村民代表会议讨论同意,可由村民自治组织收缴农民个人参合资金;
    2、由乡镇人民政府组织并与农户签约,农税或农信部门从政府补贴资金中代缴个人参合资金;
    3、在兑付新农合补助款时,预缴该户下年度的个人参合资金;
    4、由乡镇人民政府组织乡村干部,通过宣传发动,教育引导,上门收缴个人参合资金;
    5、探索其他合理、简便、经济、可行的个人缴费方式。

第三章  定点医疗机构管理
    第五条  新农合的医疗服务机构实行定点管理制度。由县卫生局和县合管中心明确定点医疗机构的基本条件。医疗机构提出定点服务申请,经县合管中心考核验收合格后,缴纳2-20万元不等的责任保证金,签定服务合同,由县卫生局行文并向社会公示。
    第六条  定点医疗机构必须规范服务管理。要建立会计帐簿,使用财政统一管理的电脑住院医药费收据,收入全额入帐,财会人员要具备会计从业资格。
    第七条  定点医疗机构要建立医院管理系统,并与新农合在线监审平台实现链接,实行网上在线审核。同时要确保参合住院病人医药费用明细在8小时内上传新农合在线监审平台。
    第八条  定点医疗机构要加强新农合工作管理,建立管理机构,根据《宁乡县新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》、《宁乡县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等制定相应的管理制度,与临床科室目标管理考核挂钩。
    第九条  定点医疗机构应认真贯彻执行《宁乡县新型农村合作医疗住院病种目录》、《宁乡县新型农村合作医疗基本药品目录及最高零售价格(试行)》等制度的有关规定。应将医疗服务项目及价格、目录内常用药品及零售价格、补助范围及补助比例、不予补助和严格控制且费用减半纳入补助的项目、补助兑付程序、本院补助兑付情况等在醒目位置进行公示。  
    第十条 各定点医疗机构在使用自费药品及自费诊疗项目时,必须告知患者(家属),征得患者(家属)同意并签字。应将每日的医药费用清单告知住院病人或家属。
    第十一条  各定点医疗机构在开展医疗业务宣传时,要宣传新农合政策,在印发宣传单、宣传册时,要有同量版面的新农合政策宣传内容。
    第十二条  各定点医疗机构要认真进行参合验证登记,告知补助兑付程序。
    第十三条  执行处方药品及病历、清单药品中文通用名制度。
    第十四条  实行县内定点医疗机构住院医生培训考试合格证制度。各定点医疗机构要定期组织住院医生培训和进修,提高诊疗水平,参加县卫生局组织的住院医生业务考试,合格者发给上岗合格证。持有住院医生上岗合格证的医生开具的住院处方可以按规定纳入新农合补助范围。未取得住院医生上岗合格证者开具的住院处方发生的医药费用不得进行新农合住院补助。
    第十五条  各乡镇合管站要加强对辖区内定点医疗机构新农合工作的监督、管理和指导。

第四章  就诊规定
    第十六条  参合者按照“自愿、就近、方便”的原则,持合作医疗证、本人身份证和户口簿(或当地派出所出具的户籍证明)选择定点医疗机构。
    第十七条  丙类以上法定传染病病人的住院治疗仅限于县人民医院传染病区、长沙市传染病医院。精神病人的精神病住院治疗仅限于县精神病医院和省脑科医院。肺结核病人的门诊治疗仅限于县疾病预防控制中心。      


第五章  住院补助
    第十八条  参合者申请住院医药费用补助应遵守下列有关规定:
    1、提供下列材料:
    ①合作医疗证及当年度参合筹资收据;
    ②本人身份证和户口簿(或当地派出所出具的户籍证明);
    ③出院小结、规范的住院医药费用收据原件、住院费用总清单和疾病诊断证明;
    ④五保户、幼保户须提供相关证件或民政部门的证明;
    ⑤生育补助须提交生育证和出生医学证明。
    2、住院补助的申请办理:
    ①在县内定点医疗机构住院的,到本院新农合补助兑付处办理;
    ②在县外定点医疗机构或非定点医疗机构住院,住院医药费用1.5万元以下的,到户口所在地乡镇(中心)卫生院新农合补助兑付处办理;
    ③下列情形,到县合管中心补助兑付科申请办理:在县外定点医疗机构或非定点医疗机构住院,住院医药费用1.5万元(含1.5万元)以上的;癌症、尿毒症、器官移植术病人门诊治疗享受住院补助的;肺结核涂阳病人、动物咬伤注射抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白的;大额住院医药费用第二次补助。
    3、申请补助项目应符合《宁乡县新型农村合作医疗住院病种目录》、《宁乡县新型农村合作医疗基本药品目录及最高零售价格(试行)》等新农合制度的规定。
    4、申请住院补助应在出院后3个月内办理。
    第十九条  住院医药费用补助标准:根据定点医疗机构的级别分别制定住院医药费用起付线和补助比例,每人全年累计住院补助最高限额为2万元。具体起付线及补助比例如下:
医疗机构 起付线 补助比例
县内乡镇级定点医疗机构 100元 65%
县内县级定点医疗机构 300元 50%
县外乡镇级定点医疗机构 100元 30%
市级定点医疗机构 500元 25%
省级定点医疗机构 700元 25%
非定点一级以上医疗机构 1000元 10%

第二十条  实行大额医药费用第二次补助。
     1、大额医药费用第二次补助是指在县级以上定点医疗机构住院医药费用4万元以上的,超过4万元的部分按50%的比例计算第二次补助,但累计全年补助金额不超过3万元。
     2、申报程序:符合申报条件的,由当事人携带身份证明和合作医疗证(当年参合筹资收据)以及历次补助的补助结算单据到县合管中心补助兑付科申报。
     第二十一条  下列参合者享受特殊补助政策:
     1、五保户、幼保户在县内乡镇级定点医疗机构住院按80%的补助比例补助。精神病人在宁乡精神病医院住院治疗按县内乡镇定点医疗机构住院起付线和补助标准进行补助。
     2、丙类以上(含丙类)法定传染病(淋病、梅毒除外)病人在县人民医院传染病区住院治疗,可按县内乡镇定点医疗机构住院起付线和补助标准进行补助。
     第二十二条  自2009年起不再另行提取家庭住院基金。
     第二十三条  下列门诊治疗费用经县合管中心审批后可按住院补助标准进行补助。
     1、在三级定点医疗机构急诊科留观治疗3天以上,能提供留观病历、诊断证明、医药费用收据原件、费用清单等资料的,其药费、手术费、治疗费、检查费、床位费5种费用可按住院补助标准补助。
     2、在定点医疗机构接受系统治疗的各类癌症病人化疗、放疗、尿毒症病人透析治疗、器官移植术后抗排异治疗实行备案审批制度。由本人提出申请,乡镇合管站核实,二级以上定点医疗机构制定诊疗方案,报县合管中心审批备案登记,建立家庭病床进行管理,在指定二级以上定点医疗机构发生的医药费用,凭备案登记表及相关资料可按同级定点医疗机构住院补助标准进行补助。
     3、在县疾病预防控制中心门诊进行系统规范治疗的传染性肺结核病人,由县疾病预防控制中心填报备案登记表。系统治疗结束后,凭县疾病预防控制中心疾病诊断证明、门诊医药费用收据和备案登记表按全年每人定额补助500元的标准进行补助。
     4、动物咬伤单纯注射狂犬病疫苗者不予补助,无责任方的动物咬伤,必须注射抗狂犬病血清或人狂犬免疫球蛋白的,仅限在市、县疾病预防控制中心门诊治疗,凭市、县疾病预防控制中心证明、门诊注射单及门诊医药费用收据给予定额补助200元。
     第二十四条  参合者申请补助应提交住院医药费用收据及相关资料原件。参加了商业保险的,应先到商业保险公司理赔,后持保险公司出具的理赔分割单原件和住院医药费用收据、费用清单等资料复印件申请新农合住院补助。需要住院医药费用收据复印件的,由经办机构审核员核对原件后在复印件上签字证明复印件与原件相符,加盖经办机构公章,退回复印件,留存原件。
     第二十五条  符合计划生育规定的孕产妇平产包干补助200元。符合剖宫产手术指征在定点医疗机构实施剖宫产手术的,定额补助600元,在非定点医疗机构实施剖宫产手术的,按非定点医疗机构的补助标准核算补助额,不足200元的补足200元,最高不超过600元。病理性产科经县合管中心审批后按住院补助标准核算补助,不再享受包干补助。分娩过程中婴儿死亡的,需提供死亡证明和《生育证》复印件备查。在送往医院途中即已分娩,到定点医疗机构进行了产后处理的产妇,可凭门诊医药费用收据享受平产包干补助,费用不足200元的,按实际费用全额补助。一般乡镇卫生院不得收治有产科并发症或合并症的产妇。
     第二十六条  参合者每次申请住院补助均计算相应级别的起付线。
     第二十七条 意外伤害补助按一般自然性疾病的补助比例进行,封顶线为1万元,不享受大额医药费用第二次补助。请人代办补助兑付手续的,须同时提供代办人和意外伤害当事人身份证原件。
     第二十八条  参合者入出院标准、平均住院日标准、出院带药标准依照卫生部相关规定执行。

第六章  特殊重症慢性疾病门诊补助
      第二十九条  从运行年度基金总额中提取2.5元/人·年用于特殊重症慢性疾病门诊补助。实行“定病种、定疾病程度、定起补标准、定补助封顶线、定补助总额、民主评议”的原则。
      第三十条  特殊重症慢性疾病门诊补助基金由县合管中心统一划拨并坚持“总量控制、量入为出、超支不追加、节余转下年”的原则,实行专款专用、专帐管理。
      第三十一条  特殊重症慢性疾病门诊补助起补标准为本病种全年门诊医药费用累计达500元,超过500元的部分,各乡镇可根据该项补助资金总额进行定额补助。全年每人最高补助额不超过500元。
       第三十二条  特殊重症慢性疾病门诊补助由乡镇合管站组织实施,于每年12月份办理。

第七章  奖励及处理规定
       第三十三条  实行新农合补助公示制度和举报奖励制度。乡镇、村要将新农合补助公示纳入政务公开和村务公开内容,每月公布辖区内参合住院病人补助和特殊重症慢性疾病门诊补助情况,接受社会监督。公布内容包括补助对象姓名、性别、合作医疗证号、住址、医院名称、医药费用总额、补助额和补助兑付日期。任何人发现弄虚作假等违规行为均有权向县人民政府、县合管中心及有关职能部门举报,每查证一例属实者,奖励500-1000元,并为举报者保密。
        第三十四条  国家机关及定点医疗机构工作人员、参合者违反新农合制度,造成不良影响的,按《宁乡县新型农村合作医疗违规行为处理规定》等有关规定处理。

第八章  不予补助和严格控制且费用减半纳入补助的项目
       第三十五条  新农合住院医疗不予补助的项目:
      1、综合服务项目类
     (1)各种挂号费、病历手册收费等;
     (2)出诊费、救护车费、取暖费、煎药费、报刊费、文娱活动费、空调降温费、检查治疗加急费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费)、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房费加收部分、各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费等;
     (3)医疗期间收取的一切保险费;
     (4)血容量测定费、红细胞寿命测定费;
     (5)尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。
      2、非疾病治疗项目类
     (1)各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用,如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、割六指、假发、假肢等费用;
    (2)各种减肥、增胖、增高项目费用;
    (3)防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用;
    (4)各种医疗咨询(如:心理咨询、营养咨询、健康咨询);医疗鉴定(如:医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定);暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。
      3、诊疗设备、材料及器材项目类
进口各类义肢(指、齿)、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具(厨具)费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具(器材)费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。
      4、其他
     (1)近视眼矫形手术费;
     (2)气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用和各种理疗康复费用;
     (3)戒毒、不育(孕)症、性功能障碍的治疗费;试管婴儿、输卵管通水手术、输卵管吻合术、上环手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医药费用;
     (4)违反计划生育而发生的一切医疗费;因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、工伤事故以及违法乱纪等引发的医疗费;
     (5)治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费和超过正常标准的出院带药费用;
     (6)未作鉴定结论或正在协商处理当中的医疗事故、医疗纠纷;
     (7)《宁乡县合作医疗基本药品目录及最高零售价格》外的药品费;
     (8)各定点医疗机构的院中院(科室)和在外增设的门诊或专科门诊发生的医药费;
     (9)超出《湖南省医疗服务价格》的费用。
     第三十六条  需严格控制且费用减半纳入补助范围的项目
     1、核磁共振、电子计算机断层摄影(CT)、彩超、冠脉造影、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、动态心电图及其他单项收费在200元以上的检查费;
     2、高压氧舱治疗费、特殊手术治疗费(伽玛刀、中子刀、细胞刀等),各种碎石费及其他单项收费在200元以上的治疗费;
     3、各类导管(套、丝)、各类人造器官、各类体内放置材料及其他单项收费在200元以上的材料费。
  
第九章  附  则
      第三十七条  本细则由县合管委办公室负责解释,自2009年1月1日起施行,原有文件与本文件不符的按本文件规定执行。
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