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医改尝试药房托管 专家称此举不能实现医药分开

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发表于 2009-7-2 08:41:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
怎么才能提供廉价的医疗服务给病人呢?要认识到不是医院,而是政府。因为进医院的成本很高,药品、医疗器械、导管之类的卫生材料、设备价格是很高的,我们现在是按件、按服务计价,现在我们人员的工资方面仅仅是占医院收入的20 %,跟香港相比,刚好是倒挂,所以,我们要让医药分开,要让医院、医生与利益脱离,真正从医生的报酬里面体现医生的劳动价值。
    喧嚣众声里,“超级难产”的新医改方案,历经逾3年的阵痛,终于正式面世。伴随着各种利益方的博弈,深重困扰医改多年的旧疾,并不能寄希望于新医改方案全盘解决,但一些努力与探索,被赋予积极意义。
  初夏的广州,暑气迫近,城中闷热。广东省卫生厅副厅长廖新波在其位于广州市越秀区的办公室,再次接受了《新民周刊》记者的专访,这位“博客厅长”声音洪亮,热情洋溢,丝毫没有所谓的官员架子。
  长期以来,对中国医改问题保持敏锐的关注的廖新波笔耕不辍,与网民保持积极互动,2008年年底,廖出版了他的一本书《医改,何去何从——一位厅级官员的博客实录》,“看病贵是不争的事实”,这位厅级官员说。
  “医改的蓝图是非常好的,就像繁星一样,美丽的夜晚有夜光的照耀,但是也出现一些朦胧的、迷惑的地方,所以月光之后就是曙光,曙光带来的是灿烂的明天”,廖新波总是诗意地描绘出医改所面临的处境。新医改方案出台的当晚,他彻夜未眠,细致地将新方案中增减的部分标注清楚,他在记者面前摊开了这本画了红线、写了批注的本本,有几分未雨绸缪的得意,“我知道,第二天,记者们一定会向我追问关于新医改方案的种种问题”。
  作为广东省主管公立医院的副厅长,廖新波对新医改方案最为关切的莫过于公立医院的改革走向。廖的思虑,不囿于广东,而是放眼于泱泱中国,这位敢于直陈医疗难题、坦言医改关键的卫生行政管理部门官员,也秉持着一贯的坦率开放的作风。  
  广东试点,不能孤军作战  
  《新民周刊》:去年年底,广东省先行一步,成为全国首个试点公立医院改革的省份,广东试点开展5个月来,进展如何?
  廖新波:广东省分别在深圳、湛江、韶关三地的区医院和县医院进行逐步“取消15%药品加成”试点。药品加成是解放初期到目前为止政府给医院的一种变相的投入,即医院通过15%的药品加成来维持医院自身的运作、人才的培养以及人员的工资、医院的发展等方面。
  新医改方案中所谓通过“设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”,我们确实需要增加医疗服务费,因为现在医疗服务费根本不能体现医生的劳动价值。但是,药事服务费怎么增加?不需要听证了?
  深圳在修正“以药养医”方面做了一些工作,他们取消了15%的药品加成,也没有收药事服务费,深圳当地政府每年以5个多亿来补偿所有的社区医院、公立医院,这充分显示了政府干预的作用,而不是通过医院内部的价格调整,也使患者没有感觉到医改的好处。
  湛江、韶关还没有开展,因为补偿不解决,没办法开展。医改是各方面共同协调的结果,不可能由一个部门来做。现在关于取消药品加成后医院资金的缺口怎么补偿,还没有一个明确机制。事实上,也是执行不了的。广东省政府现在还没有成立医改小组,只是单部门的孤军作战,怎么行?
  15%的药品加成到底有多少,也没有人去做过概算。如果该医院取消了药品加成,而地方政府却没有资金投入,那么省政府是否会转移支付?目前没有一个可靠的文件,那就是画饼充饥嘛!
  《新民周刊》:就你了解的广东省而言,药品加成占了医院收入的多大比重?
  廖新波:就广东省而言,药品收入约占三甲医院总收入的40%,三甲以下的医院占到了50%,而药品加成又占到这部分中的15%。
  因为这15%的药品加成往往被认为是医院的命根子,所以,在取消15%的药品加成之后,政府就得通过其他办法来弥补这一块,所以,我们需要有一个刚性措施对医改加以保障。现在是广东省医疗体制改革,而不是一个城市的医疗体制改革,这不是一个医院能做的事情,要全省去做。
  《新民周刊》:就广东省而言,你认为目前开展医疗改革,利弊之处何在?
  廖新波:现在我们还没有成立医改小组,还没有开展医疗改革,对整个方案也还没有文字指示。但我们计划广东省的细则年底出台,所以要马上行动才行。目前医院自己也在探索中,我们鼓励有条件的地方试点。但是有很多贫困地区都希望试点,因为它们希望得到政府的资金帮助。
  如果要开展医疗改革,我们的有利方面就是广东经济比较发达,不利方面就是我们的贫富差距很大、地区发展不平衡。
  比如,深圳这么发达的地区都有“石岩现象”存在,深圳市宝安区石岩医院与深圳境内其他同级医院相比存在很大反差,石岩医院的千人床位数不及1(全国千人床位数是2.4,深圳是1点多),全镇人口45万,仅有一家医院,没有私立医院,30年的改革,给石岩地区带来年GDP180亿元的巨额收入,却没有给该地区的医疗卫生带来实际的改变,这就是我称的“石岩现象”,“石岩现象”就是广东的一个缩影,广东是全国的一个缩影。我们需要加大投入,使石岩地区的医疗状况适应当地经济发展。从“石岩现象”,我看到一线曙光,在新方案指引下,宝安区政府已经行动起来,准备投入2.5亿元扩建石岩医院,这是一个非常迅速与实际的行动,这是石岩所做的努力,所以各地政府要向石岩政府、宝安政府学习,要有勇气拿出财力、行动来。
  《新民周刊》:新医改最大的亮点就是关于建立健全基本医疗保障体系的论述,3年内各级政府预计投入8500亿元。在你看来,财政部副部长王军公布的新医改的这8500亿元主要是投入哪个层面?广东省能分到多少?你对此有期待吗?
  廖新波:这次医改的8500亿元是主要投入到县以下的医疗机构和医务人员的工资上,中央与地方是4:6,但是肯定不要期待中央政府能给广东多少资金,广东是得不到8500亿元其中3300亿元的中央拨款的。因为现在新农合(新型农村合作医疗制度)也好,其他扶贫基金也好,给广东是很少的,在我们的强烈要求下,新农合(政府财政补助标准)从每年1人1元增加到1人2元,这是对广东贫困地区的一种补偿方式,但给其他地方是1人8元。所以,广东基本上是靠自己解决,靠省政府与地方政府的划分比例划拨解决。
  我们当然希望中央政府能够关注到广东医疗体制改革,给一点资金做试点改革,但中央财政在这块的投入优先考虑的是西部地区、贫困地区。但王军也说过,对东部地区也有一些补偿,这可能就是针对重点学科或国家级重点医院的科研、人才培训等方面而言的。
  对于经济发达的地区,新医改方案只是提出一个方向性要求,还是要靠地方财政投入。我们怎么做?很简单,我们只要让当地群众满意就OK了!
      公立医院改革一定是最难的
  《新民周刊》:我们的总理温家宝说过,“医改最艰难的,也是最重要的是公立医院改革”。对于最为棘手的公立医院改革,你如何看待?
  廖新波:公立医院改革一定是最难的,因为它关系到人,人的思维、世界观,这跟生产流水线不一样。看病能够不用人吗?疾病是一个复杂的过程,变幻莫测;医学本身就与其他科学不一样,非常之严谨。再者,医院能够提供什么的服务给群众?一个服务里包含多少子服务,才能满足群众需要?而这些服务,政府是否给得起?
  我们一些专家还是需要跟大家宣传一下什么叫公共产品。公共产品还可以细分,一类是纯公共产品,就是政府全额提供的、不需要病人掏钱的、社会各成员都免费享有的、可以产生正效益的公共产品,这种公共产品没有竞争、没有排他性;一类是半公共产品,就是政府出一点钱、个人掏一点钱来购买的一种服务,而医疗多数属于这种服务,这种服务根据实际情况不同而变化。
  本来医疗产品就是一个纯粹的私人产品,但当一些疾病影响整个社会时,政府就要干预了,这些疾病的治疗目前我们就列为纯公共产品,病人不用掏钱,全部免费治疗。比如,天花、麻疹会传染,产生负面、外部效应,政府就必须去干预,S ARS、艾滋病也是。假如政府不给钱、不宣传防治艾滋病,一些艾滋病患者又是吸毒者,他们本来就没有钱,一旦传播社会,就会造成很大的危害。
  《新民周刊》:就目前的新医改而言,你认为我们的医院能发挥多大的主观能动性?
  廖新波:医院的主观能动性能如何发挥,关键是政府怎么补偿、政府给的政策是怎样的。
  如果政府补偿不足、却依然要靠医院的自我运作来维持医院的生存和发展的话,医院的趋利行为不能改变,不能缓解。现在公立医院的院长们向我说,他们希望新医改要注重他们的积极性。
  《新民周刊》:这次新方案也提出,“落实公立医院独立法人地位”,对此,你怎么理解?我们知道,目前医院院长都是由卫生管理部门任命,今后会有变化吗?有没有可能,以后由医院理事会制度来任命院长?
  廖新波:难以实施。因为党管干部这是大方针,好比医院的院长、副院长是由组织部来管的。如果由医院理事会决定医院院长人选以及医院的发展方针、计划,实行“管办分开”,这是一个很好的想法,是真正的行业内管理的做法,但实际上,院长任命,不报告卫生厅、组织部行吗?卫生部就认为,这里有很现实的问题,卫生部不管医疗、不管医院,那么谁来管?如果公立医院实行法人治理,市场的成分很多,这就是公司化管理,那有什么理由是政府出钱,而政府却不管公立医院,让你自己来说话?还有,如果采用年薪制,那么谁给这个年薪?是通过市场,还是通过政府拨款来调节?没人说得清楚。
  所以,我觉得,虽然表面上提倡公益性,是强调政府主导,但事实上,市场调节占的分量很重,你认真去读新方案,就会越来越感觉得到。目前还没有见到有实际性的措施去行使政府的职责,如果政府在投入问题上不明确,可能会重走老路。
  《新民周刊》:到目前为止,你认为公立医院应该用市场的腿走路,抑或怎样?
  廖新波:我个人认为什么体制都可以,关键是政府是买服务还是提供服务的问题。中间道路也有,但如果我们走中间道路,付出的成本也许会很高。
  让医生具备独立空间
  《新民周刊》:比如,现在看个感冒往往就要花几百元,老百姓集中聚焦的“看病贵”问题,你怎么看?如何能够做到让医生不管药价?
  廖新波:为什么看个感冒这么贵?那可能要问政府了吧,政府的基本医疗保障能保什么?医生的趋利行为又到一个什么程度?
  看感冒,要看病人有没有并发症,再看病人的需求。如果叫我看感冒,我看你只有头痛、没有并发症的话,你吃片阿司匹林、喝水、睡觉,就OK了,这就是我的一个行医观。如果说医生所在的科室要求创收,医生这时必须要为科室着想,而不是为他个人着想了,他会让病人开点药或做个检查,这就是趋利行为。
  趋利决定医生的行为,利益决定医院的行为。假如医院不需要顾及医院发展资金,也不需要有医院的一些规章规定医生应该完成多少任务,医生业绩的衡量也不跟医生的“开单”联系在一起,那么医生就会以看好病为原则了。
  我们要让医生具备独立的空间,首先就要切断利益链,这包括“开单”、提成的利益链以及医药的利益链。当然这个链怎么去切,确实很考究。
  国外也有“开单”、提成的问题,比如,德国就是通过两方面去做:一是内部监督,业内评估;二是增加自费的额度,因为在德国过去看病是全免的,现在看病也得付10欧元,此外还有一个最高限额,通过不只针对医生、也针对病人的多方限制去操作,而非单方限制去操作,诸如,我们怎么制止病人无理要求开药的情况?我们现在同样也存在这个问题,当然医生乐意也愿意以病人为中心、满足病人的要求,本来医生开10元的药就够了,但病人要求帮他开满100元的药,哪怕维生素也要给他开,这是不是推动了药费的上涨呢?
  如果我们有制度来限制,比如,一是医保监督,二是我们业内的监督,通过抽取样本来抽查、处罚,可能这就会有制止这种行为的作用了,一旦发现这些情况,就会有不良记录。
  《新民周刊》:你在“中大—牛津高级公务员公共管理高级研修班”时所做的论文《政府在医疗体制改革中的责任及职能定位》提及,在美国,医疗费用大概占GDP的16%至17%,其中花费最大的是医生的工资。在你眼中,目前的新医改中,医生的位置和声音得到了体现吗?
  廖新波:所以我说,三年的医改难以解决“看病贵”的问题,如果能够解决,也只是稍微有所改变。不要以为我是很灰心,实际上我是看透整个过程,我是务实的。
  怎么才能提供廉价的医疗服务给病人呢?要认识到不是医院,而是政府。因为进医院的成本很高,药品、医疗器械、导管之类的卫生材料、设备价格是很高的,我们现在是按件、按服务计价,现在我们人员的工资方面仅仅是占医院收入的20 %,跟香港相比,刚好是倒挂,香港是按人工来计价,他们80%是用于人工提供的服务。比如,我们的一些外科医生做一台外科手术,花了十几个小时,他们把自己的人工折算到时薪,那就是5元到10元了,跟钟点工差不多了,谁愿意去做?
  所以,我们要让医药分开,要让医院、医生与利益脱离,真正从医生的报酬里面体现医生的劳动价值。
  《新民周刊》:对于新医改方案中提及的,“研究探索医师多点执业”,你如何理解?这让人想起频繁的医生“走穴 ”。
  廖新波:医生“走穴”绝对不好,我认为弊大于利。你想想,医生好像一个演员去“走穴”,礼拜一、三、五在A城演出,二、四、六在B城演出,疲于奔命。如果你是一个部门的领导,你愿意你的部下三心二意工作吗?以我作为厅长的身份,我愿意医生多下去,指导下面工作,这样可以培养下面的医疗力量;但是为医院来讲,他们肯定不希望自己的员工经常在外面跑。
  但我认为,所谓医生多点执业,也是一个“伪命题”。就算给你100个点,难道100天之内,你每天到一个点去执业吗?
  “廉价的医疗,没有安全的保障”
  《新民周刊》:我们的新医改方案一直强调,推进“安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务”,在你看来,廉价的医疗卫生服务与优质、安全的服务,可以两全吗?想要兼顾二者,是否依然是新医改方案的一个美梦?
  廖新波:新医改中所列的廉价的医疗卫生服务与优质、安全的服务两全,一定是矛盾的,这是没有经济学头脑的人说的。我认为,廉价的医疗服务与优质、安全的医疗服务难以两全,我们一定要让社会都知道:廉价的医疗,没有安全的保障。
  比如,护士重不重要?我们常说三分治疗、七分护理,据卫生部现有标准,我国三级医院临床一线病房的床护比是1 ∶0.4(即100个床位需配备40名护士),但在物价收费里,护士的收费是很少的,因此医院不乐意请护士,所以就导致了很多医院的床护比达不到卫生部的要求,有些医院的床护比甚至是1:0.1、1:0.2等等。病人在医院做完手术,不该动的骨折的腿动了,造成了医疗事故;病人本来一天应该翻身几次,但没有达到要求,褥疮就产生了;还有洗头、吸痰等项目,虽然有费用,但非常之少,现在我们的护士洗个头6元,你去问问,连在农村洗个头都不止6元!病人来到医院,没有得到应有的护理,这就是医院的过错,但是医院在没有政府补偿的情况下,不可能请那么多护士,所以就造成了危机四伏。
  这就是一个价格与质量的辩证关系,我们不能够片面地以低价要求医院提供优质服务。为什么我们要提出要用低廉的价格,而不用一个合理的价格呢?
  这又涉及到医疗成本问题,如果我们计较一次的成本,而没有看到一个连续的过程,或者说没有把这个病彻底地治好、治一半就放走了,这所造成的成本是很高的,甚至会影响“双向转诊”。
  4月16日,我就是从北京回来,参加医院质量控制和评估体系建设的一个研讨会,就是在医院的质量控制方面如何去做好医院的本职工作,在这个会议上,我也提出,质量控制需要钱的,人员的培训、设备的购置等等都需要钱。
  但群众的感情是很朴素的,他们不知道医院的运作、政府的投资机制,他们会说:你廖新波就是在为医院说话。我很理解群众的这种心情,因为看病确实贵,贵到该收费的没有收到、不改收的收了,就是通过一些“大处方”来增加医院的收入。
  我是在为谁说话?我是在为公正说话,为群众得到更好的医疗说话,我希望群众理解我。
  药事服务费是变相的“以药养医”
  《新民周刊》:在你看来,改革“以药养医”、“以药补医”的体制沉疴,我们尚有多少可以作为的空间?
  廖新波:需要政府付出更多,原来钱是从市民那里来,羊毛出在羊身上,现在要政府真金白银地投下去。
  《新民周刊》:你认为,如何从根本上解决我们刚刚讲的“看病贵”、“看病难”的问题?
  廖新波:还是政府投入。我们不要回避这个问题,所以人家说我说话很直。不是政府投入,难道是我们发挥革命人道主义、救死扶伤、不计报酬的精神,做一个真正的“天使”?做不了的,“天使”也要吃饭的。
  因为群众看病自己掏腰包多了,多到不能忍受,会导致因病致贫、因病返贫,必然会引起社会问题,所以政府就要关注到。因为医疗问题引起的外部效应太大了,政府就必须要去干预,这是政府的责任!政府的任务就是五项,即制定法律、纠正扭曲的政策环境、保护环境、解决贫困人口的生存问题以及建立基本公共设施,医院也属于基本公共设施。
  政府在新医改中应该扮演主导角色,政府去制定政策、监督落实,提出一些技术指导。
  《新民周刊》:对于收取药事服务费,你怎么看呢?
  廖新波:我个人认为,收取药事服务费其实是一种变相的“以药养医”。这有一部分学西方的,但现在西方都不用药事服务费了。
  如果要逃脱“以药养医”这个影子,就不要叫药事服务费,你就在其他该收的、合理收的项目上提高,就行了,不要专门列一个药事服务费,这不是制造矛盾吗?!不是对“医药分家”不彻底的一种表现吗?!我认为,大大方方取消了之,该补就补。
  《新民周刊》:医院以往出现的那种先付费再收病人这种情况,会有所改善吗?
  廖新波:希望我们的医改有一项是专门落实应急机制的,一个完整的医疗保障体系、医疗救助体系、诊疗体系的建立并不是这么容易的,应该是从多方去考虑。其实,包括没人认领的交通事故情况、弃婴、重大疾病以及地震这样的自然灾害的援助,都应该有一个紧急医疗系统的制度去维护,不要让医院来背,医院是背不起的。
  所以在新医改方案里面也提出,“完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制”,对一些重大的公共卫生事件、交通事故等的医疗救治,由政府来埋单。但是,要怎么去实现?制定一个制度去维护公共卫生应急机制?关键在这里。
  所以,如果真正按照新方案去做,前途应该是非常光明的,群众也是受益良多的,方案提得很好,关键是我们怎么走?虽然新方案是有些矛盾之处,但是,我相信我们的政府、从业人员可以在实践中去融合,找到一个平衡点。
  《新民周刊》:你怎么看待医院“药房托管”模式?比如,南京市从2006年开始大规模推行“药房托管”模式,目前南京市156家二级以下医疗机构全部实行“药房托管”。(医院“药房托管”是指,医院药房实行企业化托管经营,医院所有者通过契约形式,将医院药房交由有较强经营管理能力,并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营。)
  廖新波:“药房托管”其实是把医院的一杯羹分给企业了,这也是我非常不赞同的。人民群众的钱不单只是养活了医院,也养活了企业、中间商、托管商。我认为,“药房托管”做得再大,都没有实现“医药分开”。
  《新民周刊》:参与制定医改方案的中山大学附属肿瘤医院院长、中科院院士曾益新近日透露,“医药分开”将首次提出一个具体操作方法,即探索把门诊药房从医院剥离出去,交由独立于医院之外的社会力量经营管理,与社会药房展开同等竞争;医生开了药,病人可以到任何药店配药,但住院药房还是要由医院经营……对此,你怎么看?
  廖新波:我觉得这是手段之一,但并非唯一的操作方法。把门诊药房从医院剥离出去当然好,病人也喜欢,但我们要考虑到药的安全性问题,考虑入药条件、入药途径是否安全,有没有人去监管、去负责?
  改革需要大智慧
  《新民周刊》:为什么我们这次的新医改方案要特别强调关于“公平”的问题?
  廖新波:人类追求民主、自由和公平,健康权、生命权应该是大家平等享有的。我们的基本医疗卫生费是人均15元,公平程度是全世界倒数第四,在194个国家里,我们还是很靠后的,这是事实。
  《新民周刊》:新医改方案首次提出了“确立基本公共卫生服务均等化”的目标,你认为能够实现这个均等化吗?
  廖新波:能够做到,但我们面临的挑战很多。以广东来讲,如何使韶关等一些贫困地区,包括粤西、粤东、粤北等地区,跟珠三角保持同一个水平?我认为,政府必须加大投入,制定政策、积极扶持,才能做到均等化。
  广东要纠正地区的不平衡、医院等级之间的不平衡。在行业内,同样是三级医院,下面县市的三级跟省城广州的三级医院差距很大,现在有些下面的三级医院还不能做心脏导管手术,而广州二级医院就可以做了,这就是一种差距。
  均等化还包括,干部看病报销80%,农民也要达到80%,就算不均等,也要合理,这项工作投入就很大了。
  所以有人问,我们为什么不对公费医疗进行改革?我说,对公费医疗改革是必然的,但我觉得这不是解决问题的唯一办法,应该使我们的医疗保障体系向最好方向靠拢,而不是最好的保障体系向最坏的方向看齐。假如说,我是公费医疗报销8 0%的,你是医保报销60%的,有些人说,你报销80%太高了,变成60%吧,这有可能吗?利益既得者不愿意这样做的。这就是向上看齐还是向下拉平的问题,我认为改革要向上看齐,当然是与经济发展同步。
  我们新方案提出4个同步,这4个同步要做好,当然是向好的方向看齐,而不是越改越差。我们要共同努力、齐头并进,通过各种途径让我们的医疗向最好的方向去发展。改革需要大智慧。
  《新民周刊》:既然你认为卫生部门不能解决新医改的所有问题,那么你理解的新医改过程中,各部门之间的博弈是怎样的?
  廖新波:公立医院改革,不是发改委一家所能决定,而是一个省的领导小组去决定,至于《公立医院改革试点指导意见》,是我们卫生部门制定、牵头的,他们来辅助,所以这既要分工,也要合作。各部门有权又有责,责、权相辅相成。
  比如,新农合归哪里管?第一,到了地方,你就必须要管起来,而且要管得顺;第二,要考虑行政成本问题;第三,有专业对口问题。又比如,如果我们医疗卫生系统进行改革、成立一个医院管理局,这跟国企管理是不一样的,把医院管理局划到发改委去管是不行的,因为医疗队伍是一个非常专业化的队伍。
  新方案里说了,“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”,这是非常重要的,是方案中最闪光的地方,我估计,这是经过多方激烈的争论才写进去的,在遣词用句方面很讲究,惜字如金!而公共产品需要公共财政拨款、全民享受,不能单纯通过医院自己创收、维持医院发展,而又不顾及群众看病问题,所以这只能按照陈竺部长说的,内部“管办分开”。
  广东今后怎么走?我想,第一,离不开大方案的要求;第二,结合广东的实际情况,按照这个要求来做。
  《新民周刊》:你个人对于新医改的预期是怎样的?
  廖新波:我们的新医改是在月光中前行,现在是在月宫中行走,着不了地了,漂浮中,我们看到月宫里并不像我们人间所猜测的有吴刚、桂花酒、嫦娥,并不是那么美丽,而都是一些乱石滩。
  《新民周刊》:3年的时间,我们要实现新方案中定下的目标,你感到有一些压力吗?
  廖新波:我们会摸索出一些经验,但是不可能有实际性的改变,我们是去“探索”、去“引导”,还有“鼓励”,这都是我们方案里面最常用的词。
来源:新民周刊
发表于 2009-7-2 13:23:44 | 显示全部楼层
感受有点深  辛苦楼主了  谢谢!!!
发表于 2009-7-2 14:43:02 | 显示全部楼层
太长了,学习了,谢谢楼主
发表于 2009-7-3 15:37:17 | 显示全部楼层
好好学习下~
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