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北京医改试验意图重构医疗服务体系

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发表于 2009-5-8 09:20:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 kaieryan 于 2009-5-8 09:46 编辑

医疗资源分配失衡是“看病难”的原因之一。针对此,北京市医改试验,意图重构医疗服务体系,即“医疗服务共同体”。由大医院与社区医院自发构建的新型医疗服务体系,突破了以往行政命令模式的拉郎配。但由于现有医院管理体制分割而治,这场探索还面临着诸多困难。
  4月10日上午,家住北京市西城区德胜社区的张建中如约看到了三甲医院的专家门诊,在10年糖尿病看病史中,第一次不用早上5点起来去医院排队挂号。
  “社区医生说,血糖问题不大,只要用药加大剂量就可以了。只要我在社区看病,在病情需要的时候,以后都可以帮我预约到大医院的专家门诊。”69岁的张建中笑着说。
  和张建中一样,家住北京市西城区德胜社区和展览路社区的居民,都置身于一个新的医疗服务体系之中。在这个体系里,以三级医院为联动核心,社区、二级医院等一个个散落的医疗终端,正在被一张网串联起来,形成一个医疗服务的组织网络。这个服务体系可以提供全方位、全生命周期的医疗服务。这种医疗服务体系在国际上被称为 IDS(Integrated Delivery System,整合医疗系统)。
  北京大学人民医院院长王杉称,他试图把这种模式引进中国,并更愿意称之为“医疗服务共同体”。构想是整合各级医疗机构的医疗资源——整合的关键是各级医院实现双向转诊,重症、难诊等社区看不了的病转向三甲医院,而康复和平稳治疗期再转回社区卫生服务机构。而在新医改方案出炉后,“医疗服务共同体”架构和新医改方案“分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序”的总体目标相吻合。
  由于这一试验,试图冲破现行医疗服务体系禁锢,重构体系,该模式从一开始,就被改革决策者们寄予了很大期望。卫生部、北京市卫生局官员纷纷调研该模式。
  “IDS模式”破解中国医改难题
  不同医疗机构之间各自为政,缺乏诊断、检查检验等沟通渠道。各级医疗机构之间争抢病源,难以实现良性转诊。
  目前,我国医疗卫生资源配置失衡,投入重大医院轻社区、重城市轻农村。同时,卫生管理体制分割,不同医疗机构分属不同“举办”部门,如中央财政、市财政、区财政,还有企业医院、军队医院。这样导致不同医疗机构之间各自为政,缺乏诊断、检查检验等信息共享和沟通渠道。再加上一、二、三级医疗服务体系之间割裂,各级医疗机构之间争抢病源,难以实现良性转诊。
  从2006年起,王杉就开始谋划和其他医疗机构之间“自发”地重构医疗服务体系。2007年9月,在西城区支持下,北大人民医院、北京市西城区德外社区卫生服务中心(站)和北京市西城区展览路社区卫生服务中心(站)结成了“医疗服务共同体”。
  西城区卫生局局长边宝生透露,经过1年多的试点工作,4月西城区将区内的二级医院纳入共同体。今年,还将再增加一批三级医院。年内,区内7个街道都将逐步建立服务平台。
  在共同体中,北京大学人民医院功能定位于疑、难、急、重症的诊治与研究和处理突发公共卫生事件;区属医院主要定位于常见病、多发病、普通病、慢病和院内康复的治疗及治疗信息;社区卫生服务机构则坚持六位一体的功能,实现全人群、全生命周期、全方位的健康服务。
  在这个共同体内的各种医疗机构,按各种功能定位,分别对患者提供医疗服务,而超出各自功能要求的,转诊给共同体内其他医疗机构。
  事实上,看病难主要是优质医疗资源紧缺,即去大医院看专家难。而在共同体中,这一问题得到解决:社区医疗机构设有专门的网上挂号平台,留足一定的专家门诊资源,社区医生在这个平台上为患者挂号;患者按预定时间去人民医院就诊。
  共同体之间建立了专门的信息共享平台,社区卫生服务中心建立的社区居民个人健康档案和慢病管理档案,在转诊病人的同时,也会直接转给人民医院医生,“不是简单的转下去,而是把诊疗计划和医嘱转给社区医生。”王杉分析,相比传统的转诊模式,病人自己在医院之间转,自己找医生。而共同体转诊是在医生和医生之间实现的。
  社区医院和三甲医院的“算盘”
  德胜社区的门诊量上升了31%,而转诊有利于提高大医院运营效率。社区医疗机构和大医院之间转诊,需要在实践中磨合出一套标准。
  试验已经运行了一年零六个月,对利益各方带来了什么?
  “社区应该是看常见病多发病和健康教育、公共卫生,超出功能的需要转诊出去。”西城区德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤解释,共同体的转诊功能显然对社区医疗机构是有吸引力的,“能约到人民医院专家,提高了社区医疗机构的信任度。”
  数据证明了预判。在“共同体”正式运行后至今,德胜社区的门诊量上升了31%,而人民医院实现了预约门诊219例次,预约检查33例次,转诊住院12例次,通过视频会诊讨论病例15例。
  社区医疗机构亦获得了难得的全科医师培养机遇。
  共同体组成了12支由大牌专家牵头的以慢性病为主的疾病管理团队,这使那些社区的全科医生有机会获得各领域专家指导。
  “社区医生跟各个科室顶尖专科医师打交道,再过3到5年,社区全科医生是大医院医生根本无法替代的。”王杉称。
  慢性病和常见病,对每个大医院而言也是常规收入,转诊了这部分病人给社区,不等于转走了收入?同时,大医院并不缺乏病源,即不“指望”社区医院转诊病人。
  大医院参加共同体的动力在哪里?
  “刚开始,防止大医院拉市场和小医院竞争,是行政性强制转诊。”王杉分析,但从长远看,合作有内在动力——大医院医疗设备、基建装备投入和人才投入成本高,导致运营成本也高,“小病在医院看,对医院而言是亏钱的。”更重要的是,转诊有利于大医院提高床位使用率。
  “不仅仅是运营。”作为医院管理者,王杉指,从职业规划看,大医院医生职业应多看疑难重症,如果多数时间用来解决小病,对技术提高不利,“对整个学科发展也不利。”
  此外,该试验作为北京市卫生主政者们的一项探索,也有寻找改革难点的路径意义。
  韩琤琤称,社区医疗机构和大医院间转诊说了很多年,但到底什么样的病状需要转?大医院看到什么程度再转回社区?这些都需要双方医生给出标准体系来。
  “共同体”不搞区域垄断
  中国IDS模式,应该是开放式的。通过竞争,一个地区最后形成3到5个IDS。社区医院更愿意有选择空间,而不是“一嫁终生”。
  “不仅仅是加入社区卫生服务中心,还要加入功能区。”王杉表示,现在正在筹备和15个功能区谈。所谓功能区,是指企事业单位的医务室、卫生室等。
  “医院患者一部分来自于社保,这类人群属于生活社区,以社区医院为纽带。还有部分来自于公费医疗,公费医疗一定是有公费医疗单位,即企事业单位。”王杉表示,这些人群以单位组成医疗关系,同时这部分也存在看病难问题。
  纳入王杉共同体“考虑”范围的有,北京市西城区交通支队、城管执法局、西城法院、155中学、35中学等。王杉称,有中央部委的医务室也表示有兴趣加入。
  从医疗资源配置上看,共同体中,相比社区医院,人民医院占据了优势。但王杉并没有满足于1+X的模式,即一个中心医院加若干社区医院。
  “共同体并不等于区域医疗中心的概念。”王杉解释,按以往“建区域医疗中心”思路,用行政力量,把一家大医院和几家社区医院“捆在”一起,形成区域性封闭的医疗服务体系,缺乏竞争态势,不利于医疗质量提高。
  王杉表示,医疗服务共同体可以是跨行政区域自主合作,“交大医务室有意加入,按区域划分那就没法加入了。”
  “垄断性的区域医疗中心没法操作。”北京市西城区卫生局有关人士表示,仅西城区就有5家三甲医院,如积水潭医院、北大医院、北大人民医院,“以谁为中心”是个问题。
  王杉设计的共同体的理想模式是“X+X”,即纵向整合加横向整合。也就是更多的三甲医院、专科医院和二级医院进入到这个共同体中。比如北京大学口腔医院有意加入,该医院的颌面外科医疗资源好,利于发挥各自资源优势。
  在王杉看来,中国式的IDS模式,应该是开放式的。政府应该在不同地区建立不同的IDS,不是一个地区建一个,而是多个,通过竞争一个地区最后形成3到5个IDS。
  “居民不需要懂医学知识,可以在这3到5个中选择就医。”王杉称。
  相对行政性力量组合成的区域医疗中心,社区医院更愿意选择共同体模式。韩琤琤称,有多个婆婆“竞争”,社区才能选择加入哪个,而不是“一嫁终生”。
  不涉及产权的次优选择
  “最理想的模式是通过产权层面上的并购形成医疗集团。”但现实阻力颇大。最后,只能建立契约型的协议联盟,相互不牵涉产权。
  由于医院管理体制分割而治,共同体前期预想框架并未能完全搭建起来。
  由于共同体中还缺乏二级医院,急性病症康复还没有真正实现转诊,即手术做完后,需要康复治疗,还不能从人民医院转到共同体中的其他医疗机构中。
  公立医院改革尚未定向,医院产权调整思路不明确下,试验中的共同体显然和国际上的IDS模式不一样。
  “最理想的模式当然是通过产权层面上的并购形成真正意义上的医疗集团,这样最有利于整合后的资源有效配置。”王杉表示,现实中仅仅是“托管”,谈了30多次也谈不下来,阻力非常大。最后,只能建立契约型的协议联盟,相互不牵涉产权,“这是目前政策环境下的权益之计。”
  另外,一些政策规定,使得医疗机构难以根据市场机制来调整自己,也对共同体的作用发挥产生了影响。
  “按现行规定,社区卫生服务站中心不能设床位,如何承接康复任务?”眼看着诸多病源而无力承担,韩琤琤显得有些着急。“积水潭医院跟我说过多次,骨科手术康复需要三个月,他们床位不够,可以转到社区。”
  “德胜社区卫生中心完全可以承担,但社区没有床位怎么转?”韩琤琤表示,行政规定不能“一刀切”,对于具备硬件和医务人才等基础条件社区医院,应该有政策空间。
  尽管诸多体制改革还需要进一步破题,王杉相信一定会出现市场竞争格局,社会资本也会进来。(来源:21世纪经济报道 记者 王世玲)
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