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江苏:深化改革公立医院 加强公立医院管理

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发表于 2009-5-5 10:25:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
近年来,根据国家和省有关决策部署,结合实际,积极探索,勇于创新,江苏省公立医院改革方兴未艾,公立医院管理进一步加强。

一.基本情况

我省现有常住人口7600万,下辖13个市、106个县(市、区),现有各级各类医疗机构18644个,其中各级医院1087所(二级以上医院470所),其中综合医院722所,专科医院365所。全省民办医疗机构总数已经达到了7499家,占全省医疗机构总数的40.22%,开放100张床位规模以上民办医疗机构已经达到了45家,开放200张床位以上的达到了21家,民办医疗机构的床位数占我省总床位数的比例达到了19.8%。

我省现有二级以上公立医院440多所(三级医院71所),拥有床位近13.5万张,占全省总床位数的61.2%;门急诊人次、出院人次分别占全省医疗机构门急诊总人次、出院总人次的55%、71%。

我省是全国公立医院乃至卫生改革比较早的地区。改革开放以来,特别是1994年“两江”试点以来,我省各地积极进行公立医院改革探索。先后在组建医院集团、医院后勤服务社会化、人事分配制度改革、管办分开、医疗资源布局调整等方面进行了有益的尝试,取得了一定的成效,积累了一定的经验。在加强公立医院管理方面,以激活机制为核心,也取得了积极进展。

无锡、苏州两市是我省对市属医院进行管办分开改革的典型城市。无锡市成立了独立于卫生行政部门的医院管理中心,承担政府出资人角色。苏州市以市属医院为单位成立了医院管理中心。南通、盐城、淮安等地实施了市属医院“托管制”改革等。

二.做法、经验

(一)管理体制改革

我省注意统筹不同层级政府在举办公立医院方面的职责关系。目前,总的思路是,省重点办好代表省级水平、区域水平的几所医学院校附属医院,市重点办好市属二、三级医院,市辖区重点办好社区卫生服务机构,县(市)重点办好县级医院和乡镇卫生院(乡镇社区卫生服务机构)。在理顺公立医院不同举办部门的关系方面,主要是处理好与教育部门举办的医学院校附属医院行政管理关系,这方面正在积极探索之中。对于其他部门所办公立医院,全部纳入区域卫生规划,实施全行业监管。对企业所举办的大型公立医院,与政府举办的公立医院采取一视同仁的政策,纳入全省医院服务体系。目前,达到三级医院规模的徐州矿务局总医院、南化医院(现江北人民医院)全部纳入三级医院建设范畴。

无锡市不断理顺公立医院不同举办部门的关系,与计生委跨行业合作,将新成立的市计划生育技术指导中心挂靠市妇幼保健院;将市妇儿保所并入市妇幼保健院;成建制撤销市一院、二院儿科,组建市儿童医院;联合8个市、区级医院和卫生院、职工医院,组建无锡三院医疗集团;借助崇安医院资源,挂牌成立无锡市慈善医院;跨行业合并市七院与市民政局下属的同仁医院,组建无锡市精神卫生中心。

常州市按照构建新型城市两级医疗卫生服务体系的目标要求,明确市政府重点办好医院,提升区域医疗水平;区政府重点办好社区卫生服务机构,夯实社区卫生服务网底。该市将原有上规模、有特色的区级医院全部提升为市级医院。

(二)治理机制改革

我省是公立医院治理机制改革比较早的地区。主要代表是无锡市成立市属医院“医院管理中心”,苏州是以医院为单位成立医院管理中心,实行公立医院政事分开、管办分开改革。

2001年起,无锡市卫生局在市属医院实行了“医疗服务和资产经营托管制”改革,改革投入机制,下放经营管理权、经济分配权和人事用工权。2005年,无锡市又实施了医院管理体制改革,成立了无锡市医院管理中心,承担政府办医职能和市属医院出资人代表。无锡市医院管理中心深化市属医院治理机制改革,2006年起,在市属医院全面推行了首轮“医疗服务、资产经营委托管理法人代表任期目标责任制”改革,赋予医院法人代表管理医院的八项权利和八项义务:医疗、经营决策权,内部机构设置权,干部聘任权,经济分配权,人事管理权,资产经营权,受政策和法律保护权;遵章守纪,注重创新,接受指导,配合监督,加强管理,降本增效,综合效益,风险抵押,初步解决了国有资产出资人虚置问题,扩大了医院发展和经营管理的自主权。2008年,无锡市推进了医院理事会建设,激发“政事分开、管办分开”活力和内在潜力,在市属医院全面成立了以议事咨询为主的理事会制度。

南通市从2004年起,对市属部分大医院实行“委托经营管理”改革试点,并于2005年起全面推行。由市卫生局代表政府委托医院经营管理责任集团对医院的医疗服务工作和资产实行综合目标管理,财政补偿不变,医院上缴卫生事业统筹金,实行院长负责制,院长享有独立的人事、分配经营管理自主权。

淮安市从2003年起对市直6所医院实行了“托管制”改革,将医院的医疗服务、资产经营委托给院长进行目标管理,明确了政府及其部门与医院的关系,把提高医疗质量、加强科学管理、提供安全服务、控制医药费用作为当前委托管理工作重点,进一步加大了院长的职责,明确了院长的管理目标和管理责任。

盐城市从2003年起对市直6所医院实行了“自主经营目标责任制”改革,明确医院拥有经营权、人事权、分配权,实行院长负责制,制订实施医院自主经营管理章程,医院经营管理中的重大决策由职代会讨论确定后实施,医院党组织发挥政治核心和监督保证作用。

常州市改变市属医院院长由组织部门任命的做法,市属医院院长及领导班子成员全部由市卫生局任命。

(三)补偿机制改革

2000年以来,我省各级政府财政都加大了对公立医院的投入,但尽管财政投入总额在增加,但财政投入占医院支出的比例在下降。2005年,我省实施了新一轮的医疗服务价格结构调整,提高了医务人员的技术劳务价格,降低了部分大型检查项目的价格,但技术劳务价格仍偏低,大型检查项目降价幅度偏大,成为全国医疗服务价格“低谷”。我省重视控制药品收入比例,出台了一系列“三合理”文件规定,严格实施药品集中招标采购,“药占比”持续下降。目前,三级综合医院“药占比”控制在45%以下。

镇江市作为一国首批医改试点城市,目前已经实现了各类医保制度的全民覆盖,其医保付费机制在医院补偿中占有重要地位。镇江市医保付费从“项目付费”到“定额结算”,从“定额结算”到“总额控制”,从“总额控制”向“预算控制”,从“单一”结算方办法向复合式结算办法的四次转变,结算方法趋于合理化,遏制了医院大量使用贵重药品的利益驱动,促使医院主动调整收入结构,降低对以药补医的依赖。

从2001年起,无锡市实施了以投入为重点的卫生补偿机构改革,改革了医院经费补助形式,改变传统按人头拨款、“养人不养事”的投入方式,即停拨“人头费”,实行“定项拨款”、“养事不养人”,确定了基本建设、科研、科技攻关和综合发展四类为政府重点投入方向。

(四)运行机制改革

我省各级医院积极探索多形式的内部运行机制改革,实施人事制度改革,大力推行因事设岗、竞聘上岗、优胜劣汰人员管理机制;贯彻按劳分配、绩效优先和兼顾公平的原则,逐步加大生产要素特别是技术要素、管理要素和风险要素在参与分配中的比例。

无锡市加强人员聘用合同和岗位管理工作,制定下发专门的管理办法和实施意见,进一步深化业务岗位评聘分开改革,对行政岗位实行“两推一直选”,强化了人员岗位管理,并探索市属医疗卫生事业单位实施人事事务外包工作;本着向临床一线、向高技术、高风险、高贡献的“三高”科室和岗位倾斜的原则,继续完善以岗位工资和绩效工资为主体,辅以风险机制和其他分配模式为辅的多元化分配制度。

南通市全面推行人事代理制、全员聘用制,赋予用人单位一定的用人自主权,在核定的总编制内,由单位按照公开、公正、公平、择优的原则,面向社会自主决定人员的招聘和录用。市卫生局根据制度综合目标考核情况,核定各单位的年度工资总额,再由单位根据核定的工资总额,本着绩效优先、兼顾公平、按需分配、按技术和成果分配、按管理要素参与分配的原则,自主确定适合本单位实际的工资奖金分配方案,包括了岗位工资、协议工资、项目工资或年薪工资等多种分配形式。

淮安市在控制工资总额的前提下,推行档案工资与实际收入相分离,按照绩效优先、按劳分配、兼顾公平和生产要素参与分配的原则,实行按岗定薪,建立重实绩、重贡献、灵活多样的分配激励机制,取消了个人收入与科室收入直接挂钩的分配机制。

盐城市推行了人事代理制、专门技术职务评聘分开制、档案工资与实际报酬分离三项改革举措。

镇江市于2002年出台了《关于加快非营利性医院运行机制改革的意见(试行)》,经过一年试点在市直医院全面实施,深化了人事分配制度改革,出台了《镇江市医院成本核算办法》,完善了医院内部成本核算,实行科室全成本核算。

江苏省人民医院从人事管理向人力资源管理转变,公开招聘,择优录用,实行以聘用合同制方法为主的多种用人方式,清理了护理岗位和长期在编不在岗的人员,创立了不同的岗位目标管理及评价考核体系,实施了护理人员同工同酬制度,出台了《江苏省人民医院绩效考核管理办法》,建立了由收支节余奖金、效益奖金、效率奖金三部分组成的新的奖金分配制度。

南京市第一医院等医院全面推行了竞聘上岗制。徐州市中心医院全体职工身份、职务、职称进入个档案,变身份管理为岗位管理,全员实行聘用制,管理干部竞争上岗,精简职能科室,临床实行主诊医生负责制,组建医疗组,实行主管护理、副主管护士、护士三级护理制,职工绩效工资以全成本核算的结余部分为基础综合考核后按不同岗位按比例发放。

中大医院、南京市中医院完成了专业技术人员分级聘任工作,以科室为单位推行了全成本核算,按照各科室的分配比例结合考核结果及其他奖罚扣补指标计算出各科室的奖金分配额。

(五)监管机制改革

从我厅到各市、县(市)卫生行政部门,对所属医院基本上都实行了综合目标管理责任制,并加强了按制度的考核工作。

镇江市是我省乃至全国实行医疗卫生单位会计负责人委派制度最早的市。1999年,镇江市财政局、卫生局联合下发了《镇江市市直医疗卫生单位会计机构负责人委派制暂行规定》,全市13家市直医疗卫生单位会计机构负责人由市财政局、卫生局统一委派,并制定实施了《镇江市直医疗卫生单位会计机构负责人考核办法》,到目前为止已经进行了三届委派工作。

南通市在2001年就启动了实行市直单位会计委派制的工作,制订实施《南通市市直医疗卫生单位实行财务负责人委派制度的实施方案》,成立了领导小组,实行了双负责制、双签字制、预算管理、事项前控制、报告制度等5项制度。

徐州市新沂市卫生局成立了会计核算中心,医院向会计核算中心报账,经核算后,往来款项由卫生局财务科审批、把关。对卫生院财务管理人员全部异地交流使用。



(六)布局结构调整

2000年以来,我省加大了公立医院规划和资源宏观调控力度。省出台了《江苏省卫生资源配置标准》,今年正在修订之中。已经起草了《江苏省医疗机构设置规划指导》意见,明确了各级政府举办公立医院的数量、规模、布局要求。镇江等不少市已经出台新一周期区域卫生规划和医疗机构设置规划。

我省对省属医院加大了资源整合力度,成立省人民医院集团,将省妇幼保健中心整建制并入省人民医院,省人民医院与省级机关医院、江源医院、无锡太湖疗养院等省属医院进行紧密型、多形式业务合作。

无锡市从发挥效能、节约资源、转变职能、加强管理出发,积极实施卫生资源整合,改革资源配置方式,调整资源增长模式。为了做强“十一五”期间既定的“金字塔”型医疗保健服务新体系中的“塔尖”和“塔中”部分,2007年以来,无锡市通过新建、合并、改扩建、搬迁、保留等方式,对市属医院进行了分类优化组合,建成启用了由无锡市第一人民医院与第五人民医院合并而成的新的无锡市人民医院,加强内部管理,强化内涵建设,打造省内一流的现代化大型综合性医院。

镇江市认真编制区域卫生发展规划,按照“总量控制、存量调整、完善功能、提高效率、满足需求、跨越发展”的总体思路,对区域内的机构、床位、人员、设备等卫生资源进行合理配置,初步组建了镇江市第一人民医院集团,将市妇幼保健所等妇幼机构资产整建制并入市第四人民医院,组建市妇幼保健院。

泰州市本着“科学规划、合理布局、统筹兼顾、突出重点”的原则,对市区医疗资源进行了整合,对市人民医院、市中医院重点进行建设,组建市妇女儿童医院、精神病专科医院、市康复医院,强化了县级综合医院建设。

南京市第一医院大力支持基层卫生事业发展,形成特有的将高层次医疗服务与基层医疗卫生服务有机结合的新型办院模式。一是成立“南京市第一医院集团”,南京市第一医院联合南京市红十字医院、部分县(区)医院组建医院集团,常年指导二级医院接受三级甲等医院的规范化管理,在临床技术、检查检查、人员培训等方面给予支持帮助,形成了二、三级医院联合互利互赢的新格局。二是兼并南京市雨花区医院,惠及当地百姓。三是坚持把医院的优质资源向省内外中小医院辐射,分别与河南洛阳、安徽合肥、湖北十堰、江苏城乡相继建立了包括心内科、心胸外科、骨科、内分泌科、眼科和放射介入科在内的分诊疗中心48个,接诊当地患者已达数万人次。四是率先与社区卫生服务机构实行双向转诊,专门成立了双向转诊领导小组及其办公室,研究制定了工作方案、转诊流程,对持社区转诊单来院就诊的患者实行“免挂号费”等多项便民服务措施,对“下转”的病人实行“按需巡诊”制度,免收会诊等费用。五是培训基层卫生人员,送医送药上门,并开办了“市民健康学校”。



(七)医疗服务监管信息化

我省比较重视医疗服务监管的信息化。从1995年开始,建立了全省三级医院运行监管信息平台,建立了三级医院运行情况数据库,每月收集全省三级医院主要运行信息指标,按季度进行分析,通报全省。借助于“江苏省卫生信息系统”建设,将全省各级各类医疗机构的主要基本信息和运行指标全部纳入监管范围,目前这一系统正在进一步完善、拓展之中。

我省不少市、县级卫生行政部门都借助于公共卫生信息系统建设,把对公立医院的监管纳入一体化信息平台。这项工作正在稳步推进之中。

(八)医疗质量安全改进和监管

我省医疗质量控制体系由质量组织、系列规范和标准、评价评审制度等组成。质量组织包括省级质量管理专门委员会、26个省级质控中心、各级卫生行政部门质量管理组织、医院质量管理委员会、专业委员会等。

我省高度重视医政管理规范、标准的建设,把国家和省相关医政管理的法律、法规、规章、规范进行指标分解,研究制定了一系列医院及相关医疗业务工作业务管理规范和评价标准,强化了临床业务管理的指导性和针对性。2002年以来,我省先后出台了27部医政管理规范和12种业务评价标准。《病历书写规范》等18部规范由东南大学出版社正式出版发行。《病历书写规范》等先后三次修订,主要内容被全国普通高校统编教材多次整篇采用。《急诊科建设管理规范》等医院各科室建设管理规范对相关科室机构设置、人员和设施设备配备、工作制度、岗位职责、技术建设、操作常规等方面都做出的明确的规定,成为指导医院各科室规划建设、业务管理的重要蓝本。2003年,在全国率先出台了《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》,对抗菌药物实行分级使用管理,促进了临床合理使用抗菌药物。之后又根据卫生部的指导原则修订为《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》。2004年,在全国率先出台了《江苏省常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范》,对常见的50个单病种“三合理”要求作出了明确的规定。2008年,为了加强医疗机构输血科规范化建设,我省出台了《江苏省医疗机构输血科(血库)建设管理规范(暂行)》。

评价和评审工作是医政工作的重要抓手,对于衡量医院及其医疗服务工作成效,促进医疗服务的标准化、规范化、法制化建设,保障医疗质量和安全具有重要意义,也是建立医政工作长效机制的抓手。近几年,我省以医院复核评价与评审工作为主线,多方位开展医院业务工作评价与评审工作。一是开展医院复核评价与评审工作。在出台医院评价标准和细则的基础上,研究制定了《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》,根据“行政主导、依靠专家、严格严谨、公正公平”的原则,2007年全面启动新一轮医院评审工作,2008年顺利完成了评审周期内的8所三级医院复核评价和评审周期外的15所三级综合医院评审工作,全面促进了医院的各项工作。二是开展门诊处方、住院病历质量缺陷、“三合理”规范执行评价工作,连续三年对全省所有三级医院的处方和病历质量、“三合理”规范执行情况进行抽查、评价,进一步规范了医疗行为。三是开展医院感染和药物不良反应监测工作质量评价,2008年按照我厅下发的评价标准,组织对部分设新生儿科的综合医院、妇幼保健院这两项工作进行重点抽查、评价。四是开展检验科质量评价,2008年根据我厅下发的《检验科建设管理规范》对全省二级以上检验科进行质量评价。我们高度重视评价评审的科学性,改进评价评审方法,突出质量、安全、服务、费用等重点,在评价评审工作结束后,对结果认真进行分析,针对存在问题及时发出整改通知。今年,我省将继续开展医院评审工作,并重点对急诊、麻醉、院感、院前急救、抗菌素使用、药物不良反应监测等方面依据相应规范、标准进行评价。同时,我省还加大了明查暗访的力度,经常开展专项业务工作明查暗访活动。

从2001年起,我省南京市第一医院等数十家医院建立了ISO9001质量管理体系,提高了医院管理的规范化、标准化和程序化水平。常州市在医院管理学会下设十个专业的质量管理委员会,建立例会制度,充分发挥专家专业优势,协助卫生行政部门,加强医疗质量控制与管理,效果很好。南京市成立“南京市卫生局医疗质量控制管理委员会”及其办公室,下设质量控制管理专业委员会,明确了各专业委员会的职责,实行主任委员负责制,健全了资料收集、分析、评价、反馈和定期例会制度。2007年起,在全市推行临床路径管理工作,并纳入医院的重点考核内容,作为基本现代化医院、医学重点专科、医院复核评价和评审的重要条件。建立和落实处方点制度。南京市第一医院加强了对病区加床的管理,为加床较多的病区提供无线应急呼叫系统。无锡市特别加强了以急诊科7项制度建设为重点汽规范化管理,有效提高了市属医院应急处置能力;严格医疗质量专项检查制度,2008年先后组织开展了医疗安全、院内感染、麻醉手术等医疗质量专项检查;先后组织制定了38个常见病、多发病的单病种质量控制指标,定期开展督查。中大医院在加强医院信息化建设的基础上,严格管理电子病历,实施电子病历实时质量控制,如有问题均可以及时反馈,及时修正。江苏省中医院健全和完善医疗质量和安全管理各项制度规范,修订汇编了核心制度、规章制度、诊疗常规、护理常规和各科诊疗规范200多个、中医技术操作规程174个,编印了《医疗质量管理体系》一书。徐州市妇幼保健院,对病历书写格式及内容进行了进一步的细化和完善,制定了14种常见疾病的《临床路径及病历书写模版》,并大力组织实施。

(九)医疗风险和不良事件管理

根据《医疗事故处理条例》,我省和各地都加强了医疗纠纷、医疗事故争议的信息报告工作,建立健全了各项报告制度。全省二级以上医院普遍成立了医患沟通组织,省出台了《医患沟通实践指导手册》等,加强了医患沟通。省、市医学会医疗事故技术鉴定办公室定期、不定期分析医疗事故鉴定案件,找出临床医疗工作中存在的问题,对医院及其重点岗位人员进行有针对性的培训、指导。

无锡市重视建立健全医疗风险管理机制,执行了“危急值”汇报、通报制度,对危重病人系以红腕带以示标识,建立了副主任医师职称以上人员急诊帮班和轮转制度等;制定实施了《医管中心临床药师工作规范》和《药物不良反应监测工作考核细则》,加强了市属医院临床药事管理。

镇江市在全市医院实施临床检验及医技检查危急值报告制度,提高了临床安全风险防范能力,提高了抢救成功率;加强了医务人员手部卫生管理;严格了医疗不良事件上报制度;制定了医患纠纷处置方案等。

南京市第一医院制定实施“患者安全目标”系列方案,将“患者安全目标”纳入医院质量方针,经常举办不良事件分析通报会。每月对典型不良事件进行分析和总结,定期组织院内外典型不良事件点评和通报,完善了不良事件上报制度。

省级机关医院制定实施了《医疗风险基金管理暂行规定》,建立了医疗风险基金,强化了职工的医疗风险意识。

(十)医患纠纷处理

我省从2007年4月起,在全国较早开展了平安医院创建活动,以医疗责任保险和医患纠纷人民调解组织建立为重点,全面推进平安医院建设。截止今年底,全省13个市参加医疗责任保险的一级以上医疗机构数达到了1484家,其中二级以上医院225家,投保总金额达到7091.8万元。全省设置医患纠纷人民调解组织74个,已经调处医患纠纷2258件;经调解后理赔4190.63万元,较好的发挥了医疗责任保险、医疗纠纷人民调解组织在推进平安医院创建、构建和谐医患关系工作中的重要作用。

利用平安医院创建这一平台,我省加强了与综治、公安、司法、法院等部门的协调配合,先后出台了《江苏省医疗机构医疗纠纷处置和治安秩序管理暂行规定》、《关于进一步加强医患纠纷调处工作的意见》,省高院即将出台《关于医疗纠纷案件审理若干重大问题的意见》。这一系列文件的出台,理顺了部门之间在处理医患纠纷事件中的关系,明确了各自的工作职责,解决了长期以来困绕卫生部门和医院的几个特别重大的老大难问题,如公安部门现场处置医患纠纷的尺度把握问题,法院审理医患纠纷案件中涉及的举证责任倒置、调解的法律地位、赔偿标准等问题,提高了医患纠纷处置的科学性、公正性。

苏州市从2001年起就启动了医疗责任保险制度建设这项工作,2006年就成立了医患纠纷第三方调解机构“苏州和协医疗纠纷调解中心”,开展医患纠纷第三方调解。南京市鼓楼医院开辟多途径的医患沟通渠道,建立了出院病人回访、医疗纠纷事件分析及讨论制度,开设手术等待区,让患者家属通过视频及时了解病的手术情况。南京市妇幼保健院按岗位分层次进行全员质量培训,强化科主任护士长质控责任人制度,健全质量管理组织,完善各项质量管理制度,推行精细化管理,实施标杆管理,有力地促进了医疗质量的提高。无锡市进一步规范了医疗纠纷的受理、办理、上报和反馈程序,建立了重大、疑难、死亡医疗纠纷的报告制度、专家评析制度、责任追究制度、整改制度及案例档案制度等一系列规章制度;成立了医疗纠纷评析专家库,对重大医疗纠纷进行多角度、全方位的分析评价,查找环节管理、诊疗过程、医患沟通、病历书写等方面存在的缺陷,及时提出整改措施;坚持患者安全的“五个不放过”。(江苏省卫生厅)



信息来源:卫生部
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