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新医改:公立医院改革核心在改变内部治理结构

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发表于 2009-4-28 09:25:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
访中国(海南)改革发展研究院院长、中国经济体制改革研究会副会长迟福林

  摘要:

  ●医改能否立足于社会发展阶段的转变、满足全社会公共需求变化的要求,是衡量医改新政是否成功的重要标准。

  ●城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元、基本公共卫生费用每人每年15元,这能算是高福利吗?20年来老百姓的个人医疗付费增长了133倍,个人付费比例高达50%,这是高福利吗?两亿多农民工进城20年了还不能享有基本国民待遇,这是高福利吗?赤脚医生制度缺失后的20年,农村特别是西部农村的缺医少药到了什么地步?这怎么能叫高福利呢?

  ●新医改鼓舞人心的不是高水平,而是政府反映了老百姓的本质性要求。同时,新医改不是对别的什么的挑战,而是对政府自身的重大挑战。

  希望加快推进改革的人们从医改新政中看到了新一轮全面改革的契机。

   “我们要解决的是13亿人的基本医疗公共卫生问题。但是,要达到这个目标,涉及的问题远远超出了基本医疗公共卫生的范围。要推进医疗体制改革,就必须与相关改革配套。新阶段的改革,希望以医改新政为契机,推动相关改革。”中国(海南)改革发展研究院院长、中国经济体制改革研究会副会长迟福林近日在京接受本报专访时表示。

  迟福林认为,与医改新政透露出的政府决心、认识相比,提高基本医疗保障水平,重在“基本”二字,这可以将这次的医改与所谓的高福利彻底划清界限。

   “医改新政”顺势而出

  记者:新医改方案的酝酿历时3年,在征求各方意见并反复修改后在近期出台。新医改方案重新明确了政府在医疗卫生提供方面的主导地位。您认为医改现在出台的原因、大背景是什么?

  迟福林:在反危机的背景下,基本公共服务已经具有了战略性的意义。在常态下,基本公共服务的目标是为了满足人们的基本公共需求,而在反危机状态下,基本公共服务均等化的努力与发展方式的转型结合在了一起。基本公共服务正是可持续发展中最重要的内容之一,只有解决了人们的教育、卫生、健康等基本公共服务需求,才谈得上发展的可持续性。

  第二,反危机的直接目标是扩大内需。扩大内需这道题目对中国而言,突出表现为服务性消费比例太低。这其中的原因,除了信贷消费等多种因素外,更主要的归结于中国的基本公共服务长期缺失。

  改革开放30年,从总体上说,我国已由生存型阶段进入发展型的新阶段。这突出地反映在城乡居民的发展型消费支出比例明显超过生存型消费支出的比例。比如,近几年在城乡家庭消费支出中,生存型消费的比重约为40.9%,发展型消费已占50%以上。而在2008年的城乡家庭消费支出中,列前三位的是食品(34%)、教育(11.5%)、医疗(10.6%)。

  从社会需求变化看,在提高城乡居民消费倾向的一系列社会变革措施中,比较有效的办法是建立基本公共服务体系。从短期看,它有利于提振信心,形成扩大内需、拉动消费需求的重要制度保障;从中长期看,它能够在很大程度上破解新阶段增长方式转型、社会需求转型和政府转型的难题,成为新阶段改革的重要内容,成为经济改革、社会改革、行政改革的结合点,成为进一步凝聚改革共识和改革动力的社会基础。

  第三,更大的问题存在于反危机背景下日益凸显的社会问题和社会矛盾。中国正处在社会转型的过程中,危机让社会转型中的矛盾进一步显现,比如失业。在这个现实下,基本公共服务可以大大化解两级分化、收入分配不均带来的社会矛盾。作为一个发展中的大国,由于人力资本的差别,短期内依靠显著提高工资收入水平来缩小差距的空间不大,而此时,依靠以基本公共服务为重点的社会体制机制的建立,无疑是最重要的事。

  所以,综合起来看,我更倾向于将这次的医改称为“医改新政”。也就是说,此次医改新政的出台,适应了形势的需要?D?D既符合外部冲击与内部发展阶段变化的矛盾交织在一起的现实需要,又符合公众对基本公共医疗服务的需要。医改能否立足于社会发展阶段的转变、满足全社会公共需求变化的要求,是衡量医改新政是否成功的重要标准。

  医改新政带来改革突破口

  记者:您在评价新近出台的医改意见和实施方案时,用的是“医改新政”这个词。医改能被称作是“新政”的理由、依据是什么?在部门利益较突出、中央与地方职权划分不明晰、财税体制不顺的情况下,医改能否达到设计的改革目标?

  迟福林:把医改放在反危机和适应发展阶段转变的大背景下,医改就不仅仅是医疗卫生服务领域的改革,而具备了牵一发而动全身的战略性意义。如你所说,基本医疗和公共卫生改革涉及到中国改革的多个方面。

  首先,是政府职能转变和自身转型。如果没有政府转型的实质性推动,医改方案很难真正推动执行。从本质上讲,政府是公共利益的代表,但不可否认的是,这些年由于财政税收体制、官员考核机制等多种因素影响,地方利益、部门利益的形成具有了普遍性。医改方案由十几个部门联合,谁是这个方案的主体决策者?谁是执行者?谁又是监督者?这三者关系始终不明确。同时,医疗卫生监管体系尚在建立中,在这样的情况下,3年8500亿元的投资和若干项目要取得实际效果,就需要投资具有公开性、透明化,实现公平分配,并实现政府监管和社会监督相结合。在整个改革层面进入利益调整阶段的时候,如果政府自身利益不被打破,让其协调各种利益关系就缺少前提。

  其次,是在基本公共服务领域建立中央和地方的职责分工体系。中央和地方的投入机制各是什么?目前来看,主要靠行政化的办法在推;长期看,取决于中央和地方职责的明确划分,这样才能有相应的问责制度。
    第三,既然有分工,就涉及到财税体制改革。未来3年,要真正实现医改方案中详细规定的改革目标,就必然要求财税体制要与之相配套。未来也是推进财税体制改革的最好时期。如果没有财税体制配套改革,中央和地方的事权、财权就无法划分,职责分工也就无法确定。同时,财税体制改革也是发展方式转型的要求,本届政府有条件推进这件事。

  第四,统筹城乡一体化的问题。医改新政提出,农民可以选择医疗卫生服务,城乡医疗卫生服务可以对接。如何选择?如何对接?中国正处在经济社会发展转型的阶段,转型中的最大问题是城乡二元制度的改变,而城乡二元结构是以城乡福利的二元制度安排为突出特征的。如果不改变城乡二元结构,如果不改变束缚在户籍制度上的基本公共服务差别,局部的、技术上的改善不能解决城乡基本公共卫生服务的巨大差距。

  第五,社会体制变革。中国的发展方式转型,既有经济转型,又有社会转型,社会转型的焦点就集中在以公共服务均等化为重点的社会变革上。目前社会领域最大的矛盾,是以公共服务均等化为基础的利益协调。老百姓的最大诉求,是以公共服务均等化为重点的公平诉求。比如,新医改方案强调基层卫生服务体系建设,强调基层医疗卫生服务体系的作用,但基层医疗卫生服务机构如社区,是与社区体制联系在一起的?D?D社区本身就是用于承担公共服务职能的。而现在的社区,是政府扶持下身份不明的产物,不能很好地履行公共服务的职能,未来的社区模式一定要和社区担任的公共服务职能相联系,是公益性的服务机构而非政府的派出机构,这样才能使社区成为社会的组成部分,接受来自社会的监督,才能稳定持久地提供社会服务。

  第六,市场机制的问题。首先不能简单地把医疗改革的遇阻归结为医疗的市场化。严格地讲,这几年医疗改革中的很大问题,是政府责任不到位,是政府卸财政包袱,把付费责任主要分摊给个人。也就是说,“看病难,看病贵”有多种原因,但其中政府责任的缺失和责任不到位是重要原因。其次,中国的医疗卫生需求是不平衡的,具有层次性的特点,而政府只能解决基本医疗和公共卫生需求问题,不可能包揽解决一切。这就决定了多层次多样化的需求必须由政府和社会、市场一起来解决,而政府只能做自己应当做的事,并把它做好。另外,即使政府要解决基本医疗和公共卫生问题,也不可能由政府直接来代办,而是采取多种方式,如公开采购服务等,这些在新医改方案中都有明确表示。最后,公益性不应与公立医院划等号。公立医院是公益性的主体,而社会发展到今天,很多人有意从事发展慈善事业,许多社会资本愿意进入公益领域。体现公益性,应以公立医院为主体,采取支持、鼓励的政策,来吸引、争取社会资本的参与。归纳起来说,在提供公共品或准公共品时,政府是主导,居于责任的第一位。在此前提下,市场、社会机制也十分重要。

  所以,医改新政,“政”就“政”在它牵动全局,是个系统工程。我们要解决的是13亿人的基本医疗公共卫生问题。但是,要达到这个目标,涉及的问题远远超出了基本医疗公共卫生的范围。要推进医疗体制改革,就必须与相关改革配套。新阶段的改革,希望以医改新政为契机,推动相关改革。

  制度本身也是公共品

  记者:刚才您主要把医改新政定位在推动其他领域改革的作用上。就医改本身而言,这一次的改革中体现出的最重要的信号是什么?您看到了什么?

  迟福林:新医改方案主要有三大亮点。最大亮点是提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。这包含两层含义:第一,我国现阶段公共产品短缺,主要是制度缺失。这些年来,我们在基本医疗制度建设上做了许多工作,但总体来说,到目前为止还未建立起适合我国国情的基本医疗卫生制度。新医改明确了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,就抓住了最根本的问题。这次政策措施的明确体现了制度建设的重要性。第二,明确基本医疗卫生制度是公共产品,目的是明确政府的职责和作用,以往制度缺失的主要原因是政府责任不到位。

  重新回归公益性。这包含两层含义,第一,公立医院要体现公益性,改变趋利倾向,这是一个重大的调整。近年来大家最不满意的就是公立医院趋利倾向越来越严重。第二,公益性对老百姓来说,就是医药付费机制要改变。现在个人是医药费的主要承担方,而不是政府。

  提出基本公共卫生城乡均等化,是一个很重要的突破。目前我国城乡区域社会经济等各方面差距很大,基本公共卫生城乡均等化有利于打破目前城乡二元结构。一方面,制度建设全国统一,打破制度歧视;另一方面,制度的安排与基本国情相适应,就是说它是低水平的,只是限于基本公共卫生均等化的范围。

  制度性公平和从未存在的“高福利”诉求

  记者:您强调新医改的主要目标是解决公平问题,这就涉及到了一个反复被讨论的老话题,即所谓的福利国家和高福利问题。您怎么看今天中国的医保水平和新医改目标下的保障水平?

  迟福林:城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元、基本公共卫生费用每人每年15元,这能算是高福利吗?20年来老百姓的个人医疗付费增长了133倍,个人付费比例高达50%,这是高福利吗?两亿多农民工进城20年了还不能享有基本国民待遇,这是高福利吗?赤脚医生制度缺失后的20年,农村特别是西部农村的缺医少药到了什么地步?这怎么能叫高福利呢?

  在中国目前的状态下,大家要求的绝对不是高福利的医疗待遇,而是基本需求,首要的诉求是制度性公平。西部农村70%以上的新增贫困人口与疾病联系在一起,同样的,城镇里只有高级干部才有高福利,普通居民谁要求过高福利?在中国收入水平不高、收入差距较大的情况下,付费机制主要由个人承担,这合理吗?公立医院搞得乌烟瘴气,这合理吗?

  当前我国医疗体制最突出的问题是公平问题,广大社会成员迫切要求解决的突出矛盾与水平相关,但更重要的是公平问题。从这一点上说,我高度赞赏新医改方案把制度本身作为公共品向公众提供。医疗制度主要是个公平问题,对公平的需求是最基本的要求,这是合理的要求,而且是个发展趋势。现在,把公平作为医改的一个目标,正是反映了这种趋势,而且是早就应该做也能够做到的事情。

  当前,不公平主要表现在:一是由于政府责任缺失,没有把基本医疗作为公共产品;二是公立医院追逐利益的倾向具有普遍性;三是老百姓付费的比例太高;四是城乡二元的制度安排,突出表现在两亿多农民工不能享受城里人同样的基本医疗等公共服务。为此,新医改的主要目标就是要解决公平问题。

  公平包含3个含义:第一,制度上,人人都要享有惠及13亿人的公共产品;第二,公益性,付费机制由个人为主转向政府为主;第三,有限的低水平的广覆盖,只是基本公共卫生城乡均等化。

  所以,新医改鼓舞人心的不是高水平,而是政府反映了老百姓的本质性要求,这也是医改新政的重要体现。同时,新医改不是对别的什么的挑战,而是对政府自身的重大挑战。

  公立医院改革核心在改变内部治理结构

  记者:《实施方案》指出要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。那么公立医院改革在整个医改中处于什么位置?公立医院改革的关键和难点是什么?

  迟福林:目前公立医院管理体制改革最核心的问题,是解决政府和公立医院的关系。这个问题解决不了,公立医院的管理体制改革就很难推进。

  公立医院运行机制改革,核心是建立内部治理结构。现在有两种倾向:一是行政化管理模式,二是趋利的商业化管理模式,等同于国企改革。如何形成公益性质的公立医院内部治理结构,难点在于,一要建立公益性的事业法人治理结构,二要把公益性事业法人治理结构和对医护人员的有效激励机制相结合。

  此外,在公立医院监管机制改革方面,医改方案提出要探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。我认为除了内部监督,更要体现政府和社会对公立医院的监管。

  公立医院改革还存在一个外部环境的问题,即社会参与、社会监督、药物制度和医疗市场是联系在一起的。公立医院的改革,如果跳出来看,首先是公立医院和政府的关系。只有政府承担了对公立医院的责任,确定了与公立医院的关系,才能明确公立医院对患者的责任,明确公立医院和患者的关系。第二,这些年来公立医院积累的矛盾和问题很多,改起来难度很大,需要一个渐进的过程。

  未来3年,将是决定医疗卫生制度改革成败的关键时期,必须总体设计,强有力地推进。
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